病史及体格检查如果患者无上述外伤,询问患者颈部疼痛的严重程度和起病,疼痛的部位.引起疼痛加重或减轻的因素,是否由特殊的因素引起疼痛,同时询问患者有无其他症状如头痛.其次注意患者现病史及既往史,如外伤史、饮食史、药物史及家族史.彻底检查患者颈部、肩部及颈椎有无肿胀、肿块、红斑和瘀斑.让患者弯曲、伸展或转动头部,并向外侧弯曲,观察其颈部运动幅度.注意运动时痒痛的程度.检查双侧肌肉强度.手臂的感觉、握力及反射.如果颈部没有外伤史,注意桅查brudzinski征及kernig征,触诊颈部淋巴结有无增大(见颈部疼痛的病因及伴随症状).1.脊柱骨关节及其周围软组织疾患(1)软组织劳损主要为单纯性颈部肌肉酸痛与不适,无传导或放射他处,无闪电性锐痛,稍怍休息或对抗性反方向肌肉活动可迅速恢复而症状消失.(2)颈肌筋膜炎可为非持续性的钝痛,也可为突发锐痛.一般疼痛越敏感,疼痛范围越大,但不符合周围神经或神经根的解剖分布.患处常有特定的压痛点,触压此点可引起剧烈的疼痛,并由此点“激发”向远处传导.在该点行1%普鲁卡因封闭注射,疼痛立即消失.(3)棘间韧带及项韧带损伤疼痛往往持久,颈后肌肉痉挛,转动不便,常固定于一固定位置.局部压痛明显并可出现一侧上肢闪电样疼痛.(4)落枕表现为颈项部的钝痛或酸痛,局部肌肉痉挛,头颈僵直并弯向健侧,转向患侧即发生剧烈刀割样疼痛.(5)颈椎痛明显压迫、刺激神经根后,出现受累神经根分布区的根性疼痛.可放射至肩背、前臂、手指及前胸,根据疼痛放射部位,可以估计病变的位置.疼痛可因头颈及上肢活动而加剧.卧床休息、提肩活动可使疼痛减轻.相应区域的皮肤出现感觉障碍如麻木,痛触觉过敏或减退.还可出现局部的肌肉萎缩、腱反射减退或消失.颈椎x线侧位片可见生理前凸消失、甚至后凸畸形、椎间隙狭窄、椎体前后缘唇样骨赘、椎体半脱位等改变.正位片可见钩椎关节外缘骨质增生.ct能清楚显示骨赘的部位、范围和大小,以及椎管周围的软组织病变,如椎间盘突出、纤维环膨出、髓核钙化等.mri可作各种方向的断层扫描,提供清晰的解剖图像,对诊断有利.2.脊髓或脊神经疾患(1)髓外肿瘤起病及病程均缓慢,因病变多发生在脊髓背外侧,早期刺激脊神经后根.所以根痛为其早期突出症状.后期神经根被破坏,疼痛区域可出现感觉障碍,肿瘤位于脊髓背侧并压迫脊髓时,可出现病变平面以下位置感觉丧失或感觉性共济失调:肿瘤位于脊髓腹侧并压迫脊髓时,可出现病变平面以下运动功能障碍及相应节段的肌肉萎缩.由于肿瘤常位于一侧,故常有脊髓半切综合征.后期则出现脊髓完全横贯性损伤;根痛出现较早且突出是其特点,可有脊髓半切综合征.括约肌功能障碍出现较晚.(2)髓内肿瘤病程缓慢.与髓外肿瘤相比,可有颈部的不适或胀痛,根痛少见.可有感觉分离,自上而下发展的运动功能障碍,括约肌功能障碍出现较早.可有肌束颤动、躯体两侧出汗不对称等.mri可以明确诊断并与髓外肿瘤鉴别.(3)硬膜外转移瘸原发灶有时难以发现,病程较短,发病初期有明显的根痛,伴有局部棘突剧痛,病人可以清楚地指出皮肤疼痛的区域,瘫痪出现较早.病变局部棘突叩痛明显.脊柱平片常有明显的骨质破坏,局部穿刺可得血性液体及碎块状组织,显微镜检查常可发现肿瘤细胞.(4)硬膜外脊索瘤、骨软骨瘤其临床表现与髓外肿瘤相似.病程缓慢,x线检查提示明显的颈帷骨质破坏,肿瘤有钙化表现.(5)脊柱肥大性骨关节炎多发生于中年以上的病人,根痛为主要症状,严重者可出现蛛网膜下腔部分或完全阻塞.脊拄平片可见骨赘,椎管前后径狭窄.(6)急性化脓性脊髓炎可有颈项疼痛、强直,且起病急,多有高热、寒战等全身中毒症状,神经系统检查可有脑膜和脊神经根刺激症状(kernig征、直腿抬高试验阳性).周围血液中白细胞增多,血培养常见阳性结果.脑脊液(csf)检查提示混浊或黄变,细胞数增多,蛋白增高,糖和氯化物降低.(7)急性蛛网膜下腔出血突发起病,出现剧烈头部及颈项部疼痛、强直,有或无意识改变.腰椎穿刺见均匀的血性脑脊液.(8)脊柱结核可有项背部剧烈疼痛.常有结核病史.或低热、盗汗症状.疼痛系锥体塌陷引起的根性疼痛,可合并病变以下感觉和运动及括约肌功能的障碍.病变棘突常明显突起或向后成角畸形,压痛、叩击痛明显.x线可见锥体破坏.椎间隙狭窄;侧位片见锥体呈楔性塌陷、脊柱后凸.(9)化脓性脊柱炎发生于脊柱的化脓性骨髓炎.多数急性、亚急性起病,具有全身中毒症状,白细胞总数和中性分类均明显增高.病变脊椎处压痛、叩击痛,腰痛多明显井有腰肌保护性痉挛.严重者一周即出现下肢截瘫.发病10天后x线摄片可见椎间隙变窄及锥体破坏.3.精神因素引起的颈部疼痛多见于神经衰弱或癔症时.颈腰背部的疼痛性质、部位和范围都不一定,压痛位置也常变化.体位改变及咳嗽等动作也不会使疼痛加剧.此外尚有情绪不稳定、易激动、恐惧感、易悲观不易自制,反复头痛.四肢麻木、记忆力减退.常伴呼吸系统或消化系统症状而并无任何器质性病变.
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