多见于50 岁左右的中年人

无传染性

颈肩持续疼痛,患侧上肢抬高、旋转、前后摆动受限,遇风遇冷感觉有沉重隐痛.

诊断检查:(一)病史(1)现病史:目的是明确颈肩痛的定位.1)疼痛的部位,请病人指出具体部位.2)疼痛是如何引发的?如能明确回答,则对疼痛定位、定性都有帮助.但也有病因不明者,如落枕,晨起即感觉颈部疼痛.3)是否有过上肢麻痛的感觉,如有此症状者,多可肯定问题发生在颈椎.颈椎间盘突出有时在x线片上可无异常显示.4)疼痛与活动或姿势有无关系.5)发病的时间,至就诊时的变化,是加重还是减轻.(2)既往史:有无外伤史,有无反复发作,治疗情况和效果.(二)体检(1)按照病人指出的部位寻找压痛点:准确的压痛点对定位诊断是至关重要的,因为通常压痛点即是产生疼痛的病损部位.从压痛点的解剖投影进一步判断疼痛是来自那一处肌肉、肌腱、韧带、骨突起等的具体部位.从压痛点常常已经可以判断究竟是哪种常见病及其病情轻重的程度.(2)颈肩的话动与活动限制:活动可诱发疼痛,疼痛又可导致活动限制,故活动可帮助痛点定位.在病人指不出具体疼痛部位时尤其有意义.(三)辅助检查实验室检查只在必要时才做,如怀疑风湿热应做红细胞沉降率(血沉).前已述及,x线检查通常已作为必要的检查手段,而且及早拍片更有助于诊断.颈椎x线片与胸腰椎的相比更为清晰,可以发现80%以上的颈椎病变.这个程序的特点是先有x线片(或其他影像学检查)阳性发现.然后用这个阳性发现对照应有的或特征性的症状和体征,如果相符合当即可做出诊断,如果不符合则需扩大思维范围、补充其他检查,如ct或mri.有些x线片表现明显者,甚至问诊后,不进行体检也可做出诊断(如颈椎退行变化、畸形等).(四)确定诊断无论是从采集病史和体检人手,还是先读x线片,除肩周炎的肩关节活动受限,肱骨结节间沟压痛等有典型临床表现外,一般均需靠影像学检查排除颈椎疾病,然后才考虑软组织病损,再根据各种病损的临床特点不难找出病因.(五)鉴别诊断目的是做出病因诊断.软组织病损引发的颈肩痛.如果影像学检查已排除颈椎病变,只要软组织痛点明确,即可诊断软组织“劳损”或捩伤.两者虽不属于病因诊断,但治疗方法基本相同,一般无须进一步明确病因.不过如能了解慢性颈肩痛的病因,进而去除病因,则可以避免以后疼痛复发,所以仍需对病因予以考虑.

诊断标准
病 史
对于有外伤的患者应详细了解受伤的全过程,包括外力的方向、力度、受伤后的情况、伤后的治疗情况等.无外伤史者应注意颈肩痛伴发热常是炎症性疾病, 应注意咽部感染而诱发的环椎脱位.颈肩疼痛伴有头痛或呼吸肌麻痹者多为上颈段病变.颈肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛,麻木,严重者可引起肌肉萎缩,多是由 于下颈段病变压迫刺激臂丛神经所致;颈痛、后枕痛伴有碎倒、偏头痛、耳鸣或心血管症状者多为椎动脉受压痉挛缺血引起.若患者四肢麻木,走路不稳呈瞒珊步 态,胸腹部有束带感,是由于颈髓受压或缺血引起.单纯颈肩痛多是局部肌纤维织炎,颈椎结核月瘤等引起.
鉴别诊断
一、单纯的颈肩疼痛
单纯的颈肩疼痛是指无四肢放射性疼痛或麻木的颈肩痛.常见的疾病有:
(一)颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤,但未压迫刺激脊髓及神经患者有明显的外伤史,颈枕部疼痛,颈部活动困难呈“军人颈”外观,受伤部位有明显压痛点,肌肉呈痉挛状态,颈椎活动受限.x线检查是最基本的,可观察责枢椎的情况.ct可清晰地显示骨折线及骨块的移位情况.
(二)颈部肌纤维织炎
凡寒冷、潮湿、慢性损伤及不良体位如高枕、长期低头工作等均可引起颈背部肌筋膜组织出现水肿、充血以及无菌性炎症,患者主诉颈背部弥漫性疼痛,晨起时重,活动后可稍减轻,但活动过多后再次加重,自觉颈背部有负重感,多能在病变部位找到压痛区或点,颈部活动正常,击项试验阴性,实验室检查及x线检查无异常发现,本病无需做ct或mri检查.
(三)颈型颈椎病
患者自觉颈后部不适,酸胀疼痛,有负重感,常于着凉、长期低头工作后突然加重.患者颈后部肌肉压迫时有酸胀感,但疼痛不明显,颈部活动可有轻度受限j线片可发现颈椎生理曲度变直或消失,在过屈或过伸位可有部分患者有颈椎体间不稳征象即呈轻度阶梯状.当颈部代偿性地重建稳定性后此病即可自愈.
(四)强直性脊柱炎.
本病多首先侵犯骰骼关节,逐渐向上进展,引起腰、胸段脊柱强直,但它侵及颈椎时可引起颈部疼痛,有僵丽且在晨起时较重,活动后缓解,晚期可导致脊柱强直或髓关节强直,由于疼痛患者多位于屈曲位,常引起驼背畸形,若颈部再屈曲强直则身体成了弓状,患者不能抬头而双目不能平视,患者生活十分不便,hla-b27阳性率较高x线表现则多典型,脊柱呈竹带状,能骼关节正位片对于确定诊断有重要意义.
(五)颈椎良性肿瘤
颈椎骨良性肿瘤以骨样骨瘤、嗜酸性肉芽肿及骨血管瘤较为多见,且由于颈部神经末梢较丰富敏感,患者早期多自觉局部疼痛,开始疼痛轻微或酸痛,易误诊为颈部肌纤维织炎,随着肿瘤的生长,疼痛也逐渐加重,以夜间痛甚,检查可在肿瘤部位多有压痛,颈后肌肉可呈痉挛状态,击项试验多呈阳性,注意做此试验应小心,用力不能粗暴x线检查有以下特点:骨样骨瘤一般呈圆形透亮,且直径不易超过1.0cm,边缘硬化冲央有巢状密度增高影,但若位于皮质外,由于皮质较厚,骨质重叠,病巢可能不明显.必要时可行断层摄影、tc或mri,可明确显示病变.颈椎骨血管瘤典型者呈“栅栏样”表现是由于粗大,垂直的骨小梁影像所致,椎体外形可正常或由于压缩骨折呈楔状或扁平状,少数可呈蜂窝状或溶骨性或硬化斑点状改变.嗜酸性肉芽肿则椎体呈扁平状或楔形,骨密度一致,无椎旁阴影,椎间隙正常,但血液中嗜酸性粒细胞增多.
(六)颈椎恶性肿瘤
颈椎恶性肿瘤大多为转移瘤,原发肿瘤少 见.全身任何部位的恶性肿瘤均可由血液、淋巴转移致颈椎,鼻咽部肿瘤也可蔓延至颈椎.患者多有原发肿瘤病史,也有的原发肿瘤不明显,而转移瘤发展较快.由于转移瘤生长较快,骨内压急增,患者可感到疼痛,以夜间痛甚,并逐渐加重,一般止痛药物无效,颈部活动可使疼痛加重,颈肌紧张,击项试验应慎用,可伴有恶病质表现.x线表现多为溶骨性破坏,椎体变扁而椎间隙正常,少数为成骨型,椎体密度增高或斑点状骨硬化,多为前列腺癌转移,混合型则两者兼有,但常以一型为主.ct有助于发现早期病变.对于有明确原发恶性肿瘤病史者也可考虑ect检查.碱性磷酸酶多升高,前列腺癌转移者酸性磷酸酶可升高,晚期可贫血.
(七)颈椎结核
早期无神经压迫症状的颈椎结核可引起颈背部疼痛,劳累后加重,夜间可减轻,咳嗽加重,患者常以手持下颌,颈部活动明显受限,患处有压痛及叩击痛,一般后突畸形较轻.血沉可加快.x线检查有典型改变,临床上常见者为椎体边缘型,骨质破坏发生于椎体上下缘的两侧和前后方,椎间隙变窄,可有死骨,咽后壁脓肿.椎体中央型较少见,椎体中部的松质骨首先发生破坏,椎体压扁,此应和椎体肿瘤鉴别.颈椎结核咽后壁脓肿在x线上表现为咽后壁软组织阴影增宽,多呈梭形、椭圆形,脓肿的位置常在病变椎体水平.ct检查可避免结构的重叠,能显示出x线片上不易发现的早期椎体破坏,并能对死骨进行准确定位.
(八)颈椎感染性脊柱炎
颈椎的感染性炎症少见,患者可出现一般 性发热,也可高热,颈部疼痛、僵硬、活动明显受限,检查可见颈两侧椎旁肌痉挛,颈部活动使疼痛加剧,局部压痛,击项试验阳性.咽后壁脓肿尚可引起咽喉肿痛,吞咽不便.血常规检查可有白细胞升高j线表现于 14 d后尚可见椎体边缘骨质疏松,骨质破坏,ct检查可较x线片早日发现病变mri在炎症的初期即可为早期诊断提供依据,但其价格较昂贵,且尚未普及.颈椎特殊的感染有霉菌、布鲁杆菌、梅毒和雅司螺旋体.其诊断依据其相应的特异性检查.但其发病更加罕见.
二、伴有四肢麻木的颈肩痛
此类疾病是由于颈部病变压迫刺激了附近的脊髓产经、血管而引起的一系列症状.常见的有:
(一)神经根型颈椎病
由于颈椎间盘的突出或脱出,钩椎关节或小关节的增生压迫了神经根所至.主要表现为颈肩痛伴一侧或双侧上肢疼痛、麻木,严重者可出现肌萎缩、肌无力、手指精细动作差.受累的神经根参与的胆反射在早期呈活跃,中晚期则减退或消失,但应注意双侧对比.击顶试验、椎间孔挤压试验及神经根牵引试验可呈阳性.x线检查可见有颈椎不稳,椎体后缘骨质增生、椎间隙变窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄等表现.本病一般无须做ct或mri检查.
(二)脊髓型颈椎病
是由于脊髓受压所表现出的一系列症状.若脊髓前方受压,患者自觉双下肢沉重,活动不灵,抬步困难如缚绑腿感,走路不稳呈瞒珊步态,严重者可软弱无力.若以颈椎管狭窄为主则先表现为感觉障碍,开始为上肢逐渐发展为四肢麻木疼痛,且呈持续状态,数周或数月后出现上述的运动障碍.若脊髓一侧受压较重则出现brown-sequard征,受压侧肢体痉挛、无力、自主运动消失,而对侧痛温觉消失,感觉消失平面与脊髓受压平面多不一致,双侧腾反射亢进,骸、踝阵挛阳性.hoffman、barbinski、chaddock、oppenhim、掌额反射等病理体征阳性.腹壁反射及提睾反射可减退或消失,严重者可肌肉萎缩及尿便功能障碍.若颈髓沟动脉受压或受刺激则先表现为上肢症状,然后才累及下肢,但仍以下肢症状为重.若颈髓锥体束表面受压则先下肢而后累及上肢,但仍以下肢症状为重.若颈髓前中央动脉受压或受刺激则上下肢同时发病,但以下肢为重.颈髓前方受压者以运动障碍为主,后方受压者则主要表现为感觉障碍.
x线平片可表现为骨质增生,椎节不稳,椎间隙变窄及椎管矢状径狭窄等.椎管造影有助于明确受压部位及程度和范围,并能鉴别椎管内肿瘤、蛛网膜炎及脊髓血管畸形.但目前由于ct特别是mri的开展,此项方法正逐渐减少.ct可清晰地显示骨刺,后纵韧带,椎管造影后ct可观察椎管内状态,脊髓断面的全貌及有无占位病变.mri的出现对脊髓型颈椎病的诊断与治疗具有划时代的意义.它对脊髓的受压、损伤、空洞、变性等能够清楚地显示,对颈椎间盘突出,椎管周围的炎性反应或脓肿能清晰地反映出其范围及程度.
(三)椎动脉型颈椎病
本病是由于颈椎不稳、椎间盘退变或脱出.钩椎关节增生或其关节囊的充血水肿及动脉硬化等因素压迫或刺激椎动脉,以致椎动脉痉挛.狭窄、折曲引起椎一基底动脉供血不足而引起的一系列临床症状.患者除自觉颈枕部疼痛外,主要表现为推一基动脉供血不足,如偏头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力减退、无意识障碍的碎倒产经衰弱、植物神经紊乱,少数病人尚可出现发音障碍.上述椎一基动脉缺血症状往往在旋颈诱发试验时呈阳性.应注意请眼科与耳科会诊以除外眼源性或耳源性疾病.有发音障碍者应除外喉部疾病及侧索硬化症.还应注意是否气管居中以鉴别有无胸骨后肿瘤.x线片可见颈椎不稳、退变.侧位应注意有无颈底凹陷.椎动脉血流图仅供参考.椎动脉造影能够明确诊断并提示手术方式的选择,但其技术要求较高,尚未普及且有一定创伤.近年来随着mri的引进,椎动脉的mri检查能够提供较清晰的图像,对于椎动脉型颈椎病有较大帮助,只是价格昂贵,难以普及.
(四)外伤性钩椎关节病
因头颈部被撞击而引起椎一基动脉缺血症状.由于外伤导致钩椎关节创伤引起软组织水肿充血,纤维化甚至骨化,加之钩椎关节松动不稳而引起椎动脉受压或刺激而引起颈部疼痛.活动受限,偏头痛、头晕,有时恶心呕吐.颈部受伤椎节处可有压痛叩击痛,击项试验阴性,旋颈试验阴性,颈源性眼球震颤多为阳性.脑电图正常.x线无特殊发现,椎动脉造影或mri可见其受压表现.
(五)颈椎管内肿瘤
颈椎管内肿瘤良性多见于神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤及脂肪瘤,性多为神经胶质瘤.其肿瘤较小时首先刺激窦椎神经引起颈肩痛,当肿瘤生长压迫刺激神经根时引起上肢疼痛、麻木、肌力减弱等,患者可因闭气或咳嗽而加重症状.此症状晚间加重,白天或工作繁忙时可减轻.随着肿瘤的逐渐增大,可压迫脊髓,根据压迫部位不同而产生不同的体征.临床多见脊髓前角、后角压迫症,brown-sequard脊髓半切综合征等.此期若手术治疗解除压迫,脊髓功能尚可恢复,若肿瘤继续生长,脊髓完全受压引起横断性损伤则预后不佳.x线平片一般无阳性发现.椎管造影可见肿瘤处呈“杯口状”缺损,与椎间隙不在同一平面.造影后ct尚能显示肿瘤大小、硬膜内外、髓内外、mri则更加清晰地显示肿瘤的形态、大小,确切部位,并可观察脊髓受压情况,应争取早期检查.
(六)颈椎肿瘤、结核
颈椎的肿瘤、结核的早期表现:如前所述,当肿瘤、结核压迫神经、脊髓、椎动脉时可产生相应的压迫症状.压迫神经根者引起上肢疼痛及麻木,应注意与神经根型颈椎病鉴别;压迫椎动脉者引起椎一基底动脉供血不足,应注意与椎动脉型颈椎病、动脉硬化症及高血压症鉴别;压迫脊髓时应与脊髓型颈椎病、椎管内肿瘤鉴.

对抗疗法
功能锻炼和局部推拿、按摩、被动与主动肩关节运动等,是防止肩关节粘连、肌肉萎缩和恢复健康的根本办法.
对抗疗法要持之以恒,以自我锻炼为主,其做法:每天晨起后自觉做3 种锻炼.第一,自动按摩运动,即用健侧手揉按病肩部肌肉,由上至下、由前至后反复作按摩运动30 次;第二,肩关节运动,即将病侧上肢向前高举、向对肩高举、向后旋至对肩的肩胛部、将手在胸前做圈形旋转活动,每个动作各30 次;第三,肩肢上举运动,即预先在墙或树干上作好标度,然后用最大气力忍住疼痛将手臂由低到高地上举,使手指触到自定的标度,连续做30 次.3 项共做肩部活动180 次.如能忍痛坚持,缓慢渐进,锻炼1 个月,病痛可不治自愈.此法最有益于防止病残和尽快恢复功能.
伸缩疗法
病人直身跪坐于软垫物上,将两肩头尽量耸起,头颈尽量缩进(似乎感到两肩头要碰上耳朵),然后将两肩尽量用力下落,这样反复伸肩、缩颈各30 下(见图3-17),对肩颈痛(所谓“蹩筋”)有很好的疗效.
推拿疗法
此法主要由术者做4 个拿摩动作:
(1)病人端坐,术者站在病人背后,一手置于病人的病肩上,另一手的手掌置于病人的同侧肘下;当患者手臂外展向上时,置于病肩上的手用力下压,以阻止胸廓肩胛骨的运动,置于时下的手用力向上推,使病人的手臂尽量往上伸展,如此反复进行20 次.
(2)术者面对端坐的病人,一手手掌置于病人病侧肘下,另一手握住病人病侧手腕,将其上肢向外作环形转动,如此反复转动20 次.
(3)病人背靠墙站立,并将两手放于自己的头后,术者面对病人握住其正常一侧的肘部,使之靠墙(主要防止病人扭转身子),另一只手握住病人的病侧肘部顺势向墙壁用力下压,如此反复动作20 次.
(4)令病人保持第三个手法的位置,将健侧手臂伸直过头靠墙,由术者用手抓住病人患肢的肘关节部,顺势用力朝墙壁推压,如此反复动作20 次.
以上4 个推拿动作共80 次.如病人可忍,应循序渐进,每个动作逐渐增至每次做30 下甚至40 下,每天1 次,14 次为一疗程,一般可痊愈.此法对肩周炎、肩下峰滑囊炎、颈肩综合征等疗效显着.

日常护理

1.注意防寒保暖
由于自然界的气候变化,寒冷湿气不断侵袭机体,可使肌肉组织和小血管收缩,肌肉较长时间的收缩,可产生较多的代谢产物,如乳酸及致痛物质聚集,使肌肉组织受刺激而发生痉挛,久则引起肌细胞的纤维样变性,肌肉收缩功能障碍而引发各种症状.因此,在日常生活中注意防寒保暖,特别是避免肩部受凉,对于预防肩周炎十分重要.
2.加强功能锻炼
对肩周炎来说,特别要注重关节的运动,可经常打太极拳、太极剑、门球,或在家里进行双臂悬吊,使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动,但要注意运动量,以免造成肩关节及其周围软组织的损伤.
3.纠正不良姿势
纠正不良姿势.对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人,应注意调整姿势,避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤.
4.注意相关疾病
注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病,如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病,患有上述疾病的人要密切观察是否产生肩部疼痛症状,肩关节活动范围是否减小,并应开展肩关节的主动运动和被动运动,以保持肩关节的活动度.
5.对健侧肩积极预防
对已发生肩周炎的患者,除积极治疗患侧外,还应对健侧进行预防.有研究表明,有40%的肩周炎患者患病5~7年后,对侧也会发生肩周炎;约12%的患者,会发生双侧肩周炎.所以,对健侧也应采取有针对性的预防措施.