无特定人群

无传染性

(一)、患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史.
(二)、疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重.局部压痛、淤血,下肢旋转、短缩畸形,可见尿道口出血,会阴部肿胀.
(三)、脐棘距可见增大(分离型骨折)或减小(压缩型骨折);髂后上棘可有增高(压缩型骨折)、降低(分离型骨折)、上移(垂直型骨折).
(四)、骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性,但禁用于检查严重骨折病人.

对于大多数骨盆骨折来说,通过正位x线片就可以判断骨折的损伤机制,决定最初的急救方案,其他的影像学检查则有助于骨折分类及指导最终的治疗方式.
1.x线检查
(1)骨盆正位片常规、必须的基本检查,90％的骨盆骨折可经正位片检查发现;
(2)骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜40°,可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等
(3)骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜40°,可以观察骶骨、骶孔是否有骨折,骨盆是否有垂直移位
2.ct检查
ct是对于骨盆骨折最准确的检查方法.一旦患者的病情平稳,应尽早行ct检查.对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤,ct检查更为准确,伴有髋臼骨折时也应行ct检查,ct三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系,形成清晰逼真的三维立体图像,对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值.ct还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况.
3.血管造影
用于诊断和治疗大血管出血,可以通过造影发现破裂的大血管并通过栓塞血管来控制出血.

诊断:
1、患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史.
2、疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重,局部肿胀,在会阴部,耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显,从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验).
3、患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短,但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外,在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短,表示髂后上棘向后,向上,向中线移位.
鉴别诊断
1.骨盆环骨折:
骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断,单发骨折常见有单侧耻骨支骨折,耻骨联合分离,单侧髂骨骨折,髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折,多发骨折常见有两侧耻骨支骨折,耻骨支骨折伴耻骨联合分离,耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位.
2.骨盆边缘骨折:
常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显.
3.骨盆撕脱骨折:
骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘,髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位.

1.急救
主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理.骨盆骨折常合并多发伤的占33%~72.7%,休克的发生率高达 30%~60%.严重骨盆骨折的死亡率为25%~39%,都是由直接或间接骨盆骨折出血引起.因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持的基本原则,首先抢救生命,稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理.一旦确定休克骨盆骨折出血所导致,就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治.早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义,有效的外固定方式有外固定架-固定前环,c形钳(c-clamp)-固定后环,如果缺乏固定器械,简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用,如仍不能维持血压,则应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞.
2.手术治疗
(1)手术时机最好在伤后7天以内进行,最晚不超过14天,否则复位难度将大大增加,畸形愈合及不愈合的发生率也明显增高
(2)根据骨折分类选择治疗方式ao分类中的a型骨盆骨折属于稳定性骨折,一般予以保守治疗,卧床休息4~6周,早期下地行走锻炼;b型骨折为前环损伤,仅须行前方固定;c型骨折为后环或前后联合损伤,需要行骨盆环前后联合固定.
(3)手术指征①闭合复位失败;②外固定术后残存移位;③耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨联合交锁;④垂直不稳定骨折;⑤合并髋臼骨折;⑥骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍;⑦骨盆后环结构损伤移位>1cm,或耻骨移位合并骨盆后方不稳,患肢短缩>1.5cm;⑧无会阴污染的开放性后方损伤.⑨耻骨支骨折合并股神经、血管损伤,⑩开放骨折.
(4)手术方式
1)前方固定用于固定前环不稳定,常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折,手术指征为:a、耻骨联合分离大于2.5cm;b、耻骨联合交锁;c、耻骨支骨折合并股神经、血管损伤;d、开放耻骨支骨折;e、合并骨盆后方不稳.
主要固定方式为外固定架、耻骨重建钢板、空心拉力螺钉.
2)后方固定用于固定后环不稳定,常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等.手术指征为:a.垂直不稳定骨折;b.骨盆后环结构损伤移位>1cm;c.无会阴污染的开放性后方损伤;d.合并髋臼骨折.
主要固定方式为:c形钳(c-clamp),骶前钢板固定;骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固定
(5)手术入路及固定方式
1)外固定架前方固定.外固定架多数情况下是用于不稳定骨盆骨折的临时固定,或与其他固定方式联合应用固定严重不稳定骨盆骨折,不作为常规的最终固定选择.常用的固定方法是双钉法,即在两侧髂脊各打入两枚螺纹钉;当病情危急时也可各打入一枚螺纹钉,如考虑长期固定可选择在髂前下棘上方(髋臼上缘)打入螺纹钉.置钉前可先用床单等类似物兜紧骨盆.
手术要点:①髂前上脊后方2cm小切口;②沿髂骨翼方向由前向后钻孔,仅钻透外侧皮质;③置入第一枚5mm螺纹钉;④置入第二枚螺纹钉,位于第一枚后方2~3cm;⑤重复1~4步在对侧髂脊置入螺纹钉;⑥用短杆连接螺纹钉;⑦用长杆连接短杆;⑧调整外固定架复位骨折.
髋臼上缘置钉应向后并指向骶髂关节方向,应在透视下操作以免打入髋臼.
2)c形钳(c-clamp)后方固定.直接对骶髂关节加压,用于后方不稳定骨折的临时固定,操作简便,可在急诊室进行.骨折有移位应在牵引及下肢内旋状态下放置固定架.
手术要点:a.进钉点位于髂前上棘垂线与股骨干纵轴线交点;b.锤击固定钉使之进入髂骨;c.用扳手紧固固定钉并加压.
3)耻骨重建钢板用于耻骨联合分离及耻骨支骨折.
手术步骤及要点:体表解剖标志为脐、髂前上棘、耻骨联合,切口位于髂前上棘上方两横指,可延长至髂脊,固定合并的髂骨翼骨折或骶髂关节分离.显露腹外斜肌和腹直肌筋膜,向上下锐性分离腹外斜肌和腹直肌筋膜表面脂肪组织,显露腹白线.一侧腹直肌从耻骨联合撕脱较常见,有时可见腹直肌筋膜撕裂.顿性分离腹直肌,保护头端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱颈.用电刀在指尖上分离腹直肌,分离腹直肌后用压肠板保护膀胱用hohmann 拉钩将腹直肌牵向外侧,电刀清理耻骨上支的软组织以便放置钢板.内旋双下肢可部分复位分离的耻骨联合.放置点状复位钳复位耻骨联合,复位钳置于腹直肌的表面,选用5孔重建钢板,在钢板两头做预弯,钢板也要做侧方预弯以适合耻骨的弧度.中间两枚螺钉置于耻骨联合体部,外侧螺钉置于耻骨支,偏心放置最靠近耻骨联合的螺钉以便加压,第一枚螺钉不拧紧,同样放置对侧第二枚螺钉两枚螺钉同时拧紧进行加压拧紧所有螺钉,达到解剖复位.一般情况下一块钢板即可,如需用双钢板增强稳定性则一块置于耻骨联合顶部一块置于前方.置负压引流于耻骨联合后方,仅缝合腹直肌腱膜边缘而不是腹直肌全层,以免造成腹直肌部分坏死连续缝合腹直肌筋膜,负压引流从腹直肌中引出.
4)骶前钢板固定适应证为骶髂关节脱位及髂骨翼骨折.
优点:显露简单,直视骶髂关节,易于麻醉监护,可延长切口固定合并的耻骨联合分离及髋臼前柱骨折,缺点是不能用于骶骨骨折,有时复位困难.
手术步骤及要点:①沿髂脊做前外侧切口;②显露骶髂关节时注意避免损伤位于骶髂关节内侧1~1.5cmd的l5神经根;③用手法挤压骨盆或用螺纹钉把持髂骨并行牵引复位,复位困难时可用复位钳帮助复位;④注意骶骨侧钢板只容许有一孔,否则容易损伤l5神经根;⑤选用两块3孔4.5mm加压钢板,呈90度夹角放置于髂脊及骨盆缘皮质较厚处;⑥直视下平行骶髂关节打入骶骨侧螺钉.
5)骶骨后方固定适应证为骶骨压缩骨折、骶髂关节脱位、骶骨骨折脱位等.优点为显露直接,可同时对骶神经进行减压,但该入路皮肤坏死、伤口感染、神经损伤发生率较高.
手术步骤及要点:①俯卧位,髂后上棘外侧或内侧纵切口;②将臀大肌从髂后脊的起点剥离;③显露髂骨翼及臀中肌;④臀肌血管及神经出坐骨大切迹,显露时谨防损伤;⑤双侧骶骨骨折或严重粉碎不稳定骨折可选用骶骨钢板固定,螺钉可以直接固定在骨质坚固的髂后脊上,也可选用骶骨螺栓,但固定强度稍差.
6)经皮骶骨螺钉固定
(6)术后处理①预防下肢深静脉血栓骨盆骨折dvt发生率较高35%~50%,pe发生率为2%~10%,如患者无明显的出血倾向,可给予低分子肝素皮下注射,否则可用弹力袜、下肢血运仪防止血栓发生.②预防伤口感染常规应用静脉广谱抗生素,使用48~72小时.骶后切开固定的伤口较易发生感染及皮肤坏死,应注意观察.③术后拍片常规正位、入口位及出口位x线平片,骶骨钉固定则需要行ct检查以了解螺钉是否进入骶管.④功能锻炼术后应尽早开始肺部通气和换气的功能训练及患肢不负重的功能锻炼.⑤负重锻炼健侧肢体3天后开始负重锻炼;b型骨折术后6周开始部分负重,c型骨折术后8~10周开始部分负重,完全负重一般在术后12周以后.双侧骨盆不稳定损伤患者术后12周损伤较轻的一侧开始部分负重.⑥内固定拆除耻骨联合及骶髂关节的内固定可于6~12个月拆除,但不是必须.其他部位内固定一般不需拆除.⑦复查术后一个月、三个月、六个月、十二个月复查,了解骨折愈合情况及功能恢复情况.
(7)手术并发症①术后感染发生率在0%~25%.剪切外力作用在皮肤上导致骨盆周围皮肤的潜行剥脱,使术后感染率明显增加,骶后切开复位内固定手术也可增加感染的危险因素.②深静脉血栓盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素国外报道的发生率为35%~50%.可发生在骨盆或下肢,严重可导致肺栓塞症状性肺栓塞的发生率为2%~10%;其死率为0.5%~2%.③神经损伤骶髂关节脱位时的骶神经受牵拉和骶骨骨折时嵌压损伤所致.也可能是手法复位、手术显露、内固定物等医源性原因造成的损伤.骨盆骨折神经损伤造成的发生率为10%~15%.④畸形愈合早期治疗不当造成.表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿不正、跛行、腰痛等,垂直移位大于2.5cm需要手术治疗.⑤不愈合发生率3%左右,多发生在35岁以下的年轻患者,需要重新固定并植骨.

日常护理
1、 密切观察生命体征及腹部情况,发现异常,及时报告医师处理.
2 、尽量少搬动病人,必须搬动时,需将病人放置于平板担架上移动,以免增加出血.
3、 迅速建立静脉通道,进行止血、输血等处理,防治休克.
4 、对合并有内脏损伤的病人,在扩容的同时积极作好术前准备.

专业指导
本病无特殊的预防措施,主要是注意生产生活安全,避免创伤.
而术后的功能锻炼对病人较为重要,应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法,功能锻炼方式依骨折程度而异.
(1)不影响骨盆环完整的骨折:
①单纯一处骨折,无合并伤,又不需复位者,卧床休息,仰卧与侧卧交替(健侧在下),早期在床上做上肢伸展运动,下肢肌肉收缩以及足踝活动.
②伤后1周后半卧及坐位练习,并作髋关节,膝关节的伸屈运动.
③伤后2-3周,如全身情况尚好,可下床站立并缓慢行走,逐渐加大活动量.
④伤后3-4周,不限制活动,练习正常行走及下蹲.
(2)影响骨盆环完整的骨折:
①伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动.
②伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩,踝关节背伸和跖屈,足趾伸屈等活动.
③伤后第3周在床上进行髋,膝关节的活动,先被动,后主动.
④伤后第6-8周(即骨折临床愈合),拆除牵引固定,扶拐行走.
⑤伤后第12周逐渐锻炼,并弃拐负重步行.