新生儿

无传染性

常见症状:先兆早产、胎盘大、17/" class="s-link">新生儿蛋白尿、生长缓慢、小头、眼距宽阔
1.先天性1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征芬兰型
该疾病致病基因为nphs1(19q13.1),编码nephrin是肾小球上皮细胞足突之间裂隙膜的重要组成部分.在芬兰,94%的nphs1的基因突变为fin-主要型(fin-major)和fin-次要型(fin-minor).这两种突变可使 nephrin表达缺失,引起严重的临床症状.携带这两种突变的患儿接受肾移植后,20%会产生nephrin的抗体,再次出现大量蛋白尿.
属常染色体隐性遗传,芬兰人群中最常见,亚洲人少见.患儿在子宫内即出现症状,新生儿低体重,出生后不久即出现严重的1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征,迅速发展为肾小球硬化,激素和免疫抑制剂无效,新生儿多于产后6个月内死于严重的并发症.
临床症状典型易鉴别,也可通过基因诊断与其他的新生儿1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征鉴别.给予充分的支持治疗,可延长生命,但是3~8岁之间进展为终末期1844/" class="s-link">肾衰竭.惟一有效的治疗方式是肾移植.
2.先天性1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征-常染色体隐性遗传的激素抵抗型
目前公认的致病基因为nphs2(1q25-32),编码podocin,与nephrin共同构成裂隙膜.
多在3个月到5岁时出现1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征,肾脏病理早期为微小病变样改变,随后可出现局灶节段性肾小球硬化.类固醇激素治疗无效,出现症状后,迅速进展到终末期1844/" class="s-link">肾衰竭,需肾脏替代肾治疗,移植后很少复发.对具有该型临床特点的患儿应进行podocin的突变筛查,可避免过度治疗.
3.denys-drash183956/" class="s-link">综合征(dds)
先天性1773/" class="s-link">肾病183956/" class="s-link">综合征合并男性假两性畸形(xy)和wilms’1862/" class="s-link">瘤,表型为女性的婴儿合并dds的情况也有报道.该183956/" class="s-link">综合征与wt1(11p13)基因突变有关,患者几乎均为突变杂合子,wt1基因定位于编码一种转录因子,该转录因子在肾脏和性腺的发育中起关键作用.肾脏的症状多在出生后或几个月内发生,特征性的改变为系膜区硬化.到目前为止,肾移植是惟一有效的治疗手段.

1.羊水甲胎蛋白(afp)水平增高
是cns患儿的特征性改变,由于在宫内排蛋白尿,在妊娠16~22周时,羊水的afp水平增高;先天性神经管发育不全,也可出现羊水afp水平增高,但其胆碱酯酶水平常同时增高可资鉴别.
2.尿的改变
患儿常有蛋白尿,可表现为大量蛋白尿及镜下血尿.起初蛋白尿为高选择性,而后渐变成非选择性.
3.低蛋白血症
cns患儿血白蛋白水平很低,通常少于10g/l.
4.肾功能不全
病初肾功能正常,但能迅速进展至肾衰竭,血尿素氮、肌酐升高以及血红细胞增多.
5.其他
应常规做b超、影像学检查等.继发性cns同时有原发疾病的实验室检查特点,如先天性梅毒,vdrl试验阳性;弓形虫、肝炎病毒感染,其抗体滴度升高.
肾活检检查可见以下改变:
1.光镜
在疾病的早期阶段,肾小球可能正常,也可能呈现局灶节段性硬化,系膜细胞及系膜基质增生;肾小管呈现囊性扩张.
2.免疫荧光
早期正常;晚期在系膜区可有少量的igm和c3沉积.可以是阴性,在系膜区或硬化的肾小球区域可能有igm、c1q、c3沉积.
3.电镜
内皮细胞肿胀,上皮细胞足突融合,基膜皱缩等.基膜不规则增厚,正常的三层结构代之以一层杂乱无章、透明的、电子致密物,在基膜可见到大量的细丝状物质,足突融合,系膜基质膨胀.

1.芬兰型与非芬兰型cns相鉴别 能引起原发性先天性肾病综合征者,除芬兰型先天性肾病综合征外尚可由非芬兰型即弥漫性系膜硬化引起,后者围生期无异常、胎盘大小正常、起病虽也可早在新生儿期,但多在出生3个月以后,本症较早进入肾功能减退,因尿毒症而死亡.病理上早期为系膜硬化、肾小球毛细血管襻塌陷,并无细胞增生;后期则肾小球硬化和肾小管、间质纤维化.此外偶见由微小病变、局灶节段性硬化病理改变引起者,其对肾上腺皮质激素治疗效应同年长儿.
2.遗传性肾病综合征与继发性者相鉴别 继发性cns因原发病的治疗(如继发于梅毒的抗梅治疗)可望肾病缓解.结合引起继发性者的原发病本身其他临床和化验表现,多可明确诊断.小婴儿有不能解释的肾病综合征伴外生殖器异常,则应考虑到drash综合征.此征drash 1970年报告,表现为肾胚胎瘤(wilms瘤)、男性假两性畸形及肾脏受累(可表现为肾病综合征);部分病例仅有二联表现.其肾脏病理表现为弥漫性肾小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和肾小管萎缩,其病变于肾皮质表层的肾小球重于近髓质者.

该病无特殊治疗方法,应用类固醇激素及细胞毒药物毫无疗效,并常表现为激素抵抗.故不能按肾病综合征常规治疗.大多数患儿在起病后1年内死亡,但很少因为肾衰竭,而是多死于严重的感染、营养不良、腹泻、电解质紊乱等.故要积极给予对症支持治疗,彻底治疗应于2岁后进行肾移植.
1.减轻水肿 主要应限盐和使用利尿药.对严重低白蛋白血症或伴低血容量表现者,可输注无盐人血白蛋白.芬兰有主张自生后4周即静脉输入血白蛋白,维持其血浆蛋白在15g/l以上,则此时一般可无水肿且生长发育接近正常.
2.维持营养 给高热量及足够蛋白质的饮食.
3.防治感染 感染为主要死亡原因,应注意保护,一旦发生感染应及时积极治疗,通常不预防性投用抗生素.必要时可间断地应用人血丙种球蛋白制剂.
4.防治并发症 治疗继发性甲状腺功能低下,有高凝者给双嘧达莫(潘生丁)、小量阿司匹林或加用华法林治疗,可预防和治疗栓塞等合并症.一般病儿血压正常,后期血压增高者给予常规降压治疗.
5.其他 近年有报告应用血管紧张素转换酶抑制药(acei),也有报告伴用吲哚美辛(消炎痛),可减轻其蛋白尿者.
6.肾移植 肾移植是惟一彻底治疗的方法,通常于2岁后或体重达7kg时进行.对蛋白尿严重者可先行肾切除术(终止蛋白尿),靠透析维持生命等待移植.1992年mattoo等报告行一侧肾切除术,减少尿蛋白排出,而另一肾维持肾功能,认为此法能减少每月人血白蛋白的输注.
drash综合征对治疗无反应,且可在肾同种移植后再发.这些患者移植后肾病综合征的再发是因巨细胞病毒感染或移植排斥反应.由于双侧wilms瘤高发,因此,有人推荐做预防性肾切除.

已明确此征为常染色体隐性遗传性疾病,应重视遗传病咨询和产前诊断.妊娠13周时胎儿血中甲胎蛋白浓度达到高峰,当胎儿发生蛋白尿时,则afp随尿蛋白进入羊水中,故产前诊断常借助于羊水中的甲胎蛋白浓度检测.对曾分娩过本病小儿的孕妇于再次妊娠11~18周时,检测羊水的afp可有助于产前诊断.近年由于对nphsi基因序列的研究,已有望做出确切产前诊断.继发于各种感染者,应积极予以预防,加强防治卫生宣传,加强孕期保健和产前检查等等.