无特定人群

无传染性

1、单侧喉返神经198/" class="s-link">损伤(单侧喉返神经瘫痪):
为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪,但喉上神经仍正常,故环甲肌尚能维持外展及内收的功能.
声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状,待日后健侧声带于发声时可超过中线,并与患侧声带接触,则声音改善,此种瘫痪不致发生呼吸困难.咳嗽软弱与声嘶的程度一致.部分单侧喉返神经198/" class="s-link">损伤的患者,只有轻度声嘶及发声无力,易被漏诊.
2、双侧喉返神经198/" class="s-link">损伤(双侧喉返神经瘫痪):
绝大多数因广泛甲状腺手术198/" class="s-link">损伤双侧喉返神经所致.
双侧喉返神经受198/" class="s-link">损伤后一般有短暂的声嘶病史.咳嗽无力.由于双侧声带近中线,吸气时不能外展,声音不受影响,但有严重的呼吸困难.

喉镜及纤维喉镜检查.单侧损伤时可见患侧声带处于旁中位,位于较低的平面,杓状软骨向前倾,并位于健侧之前.深吸气时患侧声带固定不动;双侧损伤时,声带呈旁中线位,杓状会厌襞松弛,两侧杓状软骨前倾,甲杓肌呈松弛状,深吸气及发声时,两侧声带停滞不动.

鉴别诊断
喉上神经损伤主要和喉返神经损伤相鉴别,两者都是甲状腺手术后的常见并发症.喉返神经损伤主要导致的是音调的改变,如果是双侧的喉返神经均损伤可能会出现窒息以及无法发音.如有发现需要立即进行床旁抢救,进行气管插管复苏囊辅助呼吸,必要时可以进行机械通气治疗.

1.单侧喉返神经损伤
(1)非手术疗法:采用针灸,大量维生素(维生素b1及b12)及理疗.其次是发声治疗,多数患者由于健侧声带的代偿,声嘶逐步好转.国内文献分析1000例甲状腺手术的病例,其中单侧喉返神经损伤者20例,14例采用非手术疗法,随访结果,声嘶均有显著改善.
(2)手术疗法:
①神经松解吻合术:神经被切断者比较少见,大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致.近几年来,一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查,探查时间在手术后2天~2个月,发现神经被切断者2例,甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例.因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经.术后随访6例,患侧声带运动基本恢复正常,发声良好.因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤,必须争取早日探查,采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线),对切断的神经进行对端吻合术等,损伤的神经一般都可恢复功能.
②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗:声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法,如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月,患侧声带运动未见恢复,健侧声带亦无代偿现象者,可于患侧声带内注射聚四氟乙烯,使声带内移,可以改善发声.现已少用.
③近年来国内外采用甲状软骨成形术:i型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果,有应用前景.
2.双侧喉返神经损伤
(1)有呼吸困难者须进行气管切开术.
(2)神经松解术:如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者,应争取在最短时间内作探查术.据分析1000例甲状腺手术的患者,其中3例并发双侧喉返神经损伤,且有程度不同的呼吸困难,2例做了气管切开术,3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术.术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线,大量瘢痕粘连,不易暴露神经,只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深,粘连过紧,拆除缝线后,仍未看清神经;另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎,拆线后见神经完好.右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支,一支被切断,拆除缝线.3例经探查处理后,随访结果,双侧声带运动恢复正常.因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者,在短期内进行探查,可以获得良好的效果.
(3)声带外展术:许多学者认为修复损伤的喉返神经后,不能保持足够的呼吸量,特别是双侧喉返神经损伤后,认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩,其结果不能令人满意.因此,声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施.手术的方法很多,其目的是将一侧声带外移,以能获得足够的呼吸功能,一般保持声门裂在4mm的距离为最好,同时将外移的声带低于健侧,术后效果满意.声带外展术的径路一般分为两种:
①喉外途径:将一侧杓状软骨摘除及声带外移,其中以woodman方法的效果较好,已被广泛采用.
②喉内途径:通过内镜切除一侧杓状软骨,thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术,其中89%是由于甲状腺手术所致.近年来kratx按照thornell的喉内法,采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜,在杓状软骨部位作一切口,于黏膜下游离杓状软骨后切除,将声带外移缝合,可获得满意效果.

不吃流食,尽量吃干一点的,能减少呛咳症状.另外多用稠的食物练习,可以代偿恢复功能.饮食清淡富于营养,注意膳食平衡.多吃新鲜的蔬菜和水果.新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分.多吃提高免疫力的食物,以提高机体抗病能力.

甲状腺手术须防止误伤喉返神经.
1、常规暴露喉返神经
可减少喉返神经的损伤率,lahey描述了暴露喉返神经的正规方法:喉返神经可在甲状腺下动脉的下面,分支中间或内侧,有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些),如果把甲状腺向外牵拉时,甲状腺下动脉处于紧张状态,此时可见神经跨过动脉,如果靠近动脉的内侧,牵拉甲状腺时,神经不受影响,分离甲状腺下动脉时,可见到神经,应予保护.
2、避免大束结扎甲状腺
结扎甲状腺上下及时,应尽量靠近腺体,避免大束结扎,一叶切除较大部分,切除后容易止血,对易出血的,宁可作全叶切除,对甲亢应作次全切除时,最好不作两侧对称大部分切除,而将一叶全切,另一侧大部分或半切除.
3、甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志
首先从此动脉稍下开始向上解剖,至看清神经入喉处,再分离环状软骨外侧部的腺体组织,神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位,也是最容易出血的地方,在这个部位止血时须特别注意.
4、避免双侧喉返神经损伤
kratz为了避免双侧喉返神经损伤,在切除双侧甲状腺时,先暴露一侧的喉返神经,切除一侧甲状腺后,用喉镜及电刺激仪观察声带的运动,如果声带一侧无运动,则不可切除对侧的甲状腺.
5、监护喉返神经
folisherg及linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图检查,将电极插入环甲膜,尖端位于喉肌,以监护喉返神经.
6、用手术显微镜观察甲状腺下动脉,该动脉有分支供给甲状腺下极血液循环,从结缔组织中可见到动脉的搏动,喉返神经靠近动脉的内侧,外侧或穿过动脉分支之间,借此可将接近神经的小血管进行结扎,由于喉返神经很细,kratz用3v面神经刺激仪,在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经,这种方法比较优越,可保护喉返神经不受损伤.