治疗方法
1、卵泡期.以补血养阴为主,同时补肾阴的药物中加入补肾阳药.促使卵泡发育成熟.
2、排卵期.此时应在养精血的基础上加入通络、行气、活血的药物,以促发排卵.
3、黄体期.此期阴阳并补,而以补肾阳为主.创造一个好的受孕环境,为孕卵着床准备条件.
4、月经期.此时因势利导,用活血调经法,以求行经通畅.
(一)、雌激素或人工周期
适用于体e2低子宫发育不良者.
例如:倍美力0.25—0.5mg 22天,3个周期.
补佳乐(戊酸雌二醇—天然雌激素),1 mg,21天,3个周期.
人工周期3个,停药后性腺轴反馈性调节,个别病例可恢复自然排卵.对子宫发育不良者用6—12月人工周期,以促进子宫发育,有利于今后妊娠.
单纯雌激素促排卵率低,目前多作为辅助方法,用于cc 、促性腺素治疗的前一个周期,以增加体内e2水平及卵巢对fsh、lh敏感性.
(二)、克罗米芬(cc)
cc是目前临床上广泛应用的口服促排卵药物,方法简单,价格便宜.cc化学结构与雌激素类似,具有较强的抗雌激素作用和微弱的雌激素效应.cc与内源性雌激素竞争性与下丘脑及垂体雌激素受体结合,抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用,促进gnrh 释放,gnrh 促进垂体释放fsh和 lh,结果诱导卵泡发育和排卵.cc适用于性腺轴功能基本完整、体内有一定量雌激素无排卵或稀发排卵者(月经稀发:>38,<3月者).低雌激素患者对cc治疗无反应.另外,cc并不能改善卵母细胞的质量,因此,对排卵正常的妇女,应用cc并不能提高其妊娠率.
1.治疗方案:
(黄体酮后)d5—9 50mg 1/日.如果疗效不佳,cc剂量可逐渐增至200 mg/日.每个剂量可试2—3个周期.
一般停cc 5至10天排卵,故停药后先禁欲4天,第5天起隔日同房1次,共3次(3个5天法).如果做卵泡监测,当成熟时(卵泡直径>20mm),尿lh峰仍阴性,肌注hcg5000-10000单位,在注射hcg当日和之后2天内,每日同房一次.如果停cc 20天仍不排卵,为cc 治疗失败.
2.疗效:
促排卵70%左右,每个周期妊娠20-30%,连续6个月累计妊娠率60-75%.妊娠低于排卵率的原因:①cc抗雌激素作用,使宫粘液变稠;②ldp;③luf(31%);④子宫内膜变薄;⑤其他不孕因素).
3.副作用:
面潮红(10%)、腹胀或腹痛(5.5%)、恶心呕吐(2.2)、视力变化(1.5%)、多胎(4-9%)、过度刺激(单用几乎不发生),流产(20-25%).
有卵巢肿大及肝功不好者禁用cc,pco对cc反应敏感,易发生过度刺激,量不易过大.
4.几种特殊情况下cc的应用:
⑴.cc+地塞米松
适用于多毛、雄激素升高或对单纯cc治疗反应差者.地米抑制acth的夜间脉冲式分泌,降低肾上腺的雄激素水平,是卵泡微环境的雄激素水平下降,提高卵泡对gn敏感性.
方法:cc 50mg d5—9 1/日
地塞米松 0.25-0.5mg d1—28或d3—20,睡前服
一旦妊娠即停地米.
⑵.cc+雌激素
在排卵期前后,通过补充雌激素,消除cc的抗雌激素副作用.适用于宫颈粘液不良,不怀孕者.
方法:cc 50mg d5—9 1/日
补佳乐 1mg d10—16(炔雌醇 0.05mg或倍美力0.3 mg )
⑶.cc+hmg
方法:cc 50mg d3—7
hmg 75 u d5—卵泡成熟
该方法的优点是可降低或消除cc抗雌激素副作用,提高促排卵效果及卵子质量,增加怀孕机会.
⑷.cc+溴隐停
适用prl高、单纯溴隐停治疗无排卵者或月经不调者.
方法:cc 50mg d5—9
溴隐停 2.5-5mg d1—28天
一旦妊娠停溴隐停.
(三)、他莫昔芬(tamoxifen)
又叫三苯氧胺,临床上主要用于治疗乳腺增生和乳腺癌.其结构与cc相似,有抗雌激素作用,对宫颈黏液影响小,副作用较cc少,疗效与cc相似,多用于对cc无效者.
用法:月经第5~9天,20 mg/日,根据疗效,最大剂量可递增至20 mg/日.
排卵率80~90%,受孕率56%.副作用主要是致子宫内膜癌风险(长期应用).对胎儿影响尚不清楚.目前用于不孕症的治疗较少,可用于功血的促排卵治疗.
(四)、注射用尿促性素(hmg)
绝经后妇女体内fsh水平较生育期妇女高13~14倍(卵泡期),lh升高3倍,持续5~10年.绝经20年后fsh和 lh仍高于生育期水平.hmg 即是由绝经期妇女尿液中提取的,所以又叫人绝经期促性腺激素.每支含fsh 75u, lh 75u.80年代,国产的丽珠、上海生物制药厂的产品开始生产和应用.
1. 适应症:
适用于内源促性腺激素不足或缺乏者,如席汉氏综合征、下丘脑性不排卵、cc治疗无效者及辅助生殖技术中.高促性腺激素闭经患者,如卵巢早衰,不宜用hmg促排卵.
2.用法:
定量法:d5~12天,hmg 75u,每日1次,停hmg 24小时后注射hcg 5000~10000u. 排卵一般在注射hcg后24~36小时左右,所以属患者注射hcg当日及之后两天同房.定量法用药简便,但疗效较差.
变量法:d3~5开始,hmg150u,每日1次,然后根据卵泡监测结果调整hmg 用量,待卵泡成熟,注射hcg 5000~10000u.变量法促排卵效果较好,但需要多次的卵泡监测.
cc+hmg疗法:促排卵效果确切,费用低,过度刺激发生的机会偏大.
3.疗效:
排卵率90%,妊娠率50~70%.
4.副作用:
过度刺激30%,多胎20~30%,流产率20%.
(五)、高纯fsh
hmg是由绝经期妇女尿液中提取的,含有大量杂质尿蛋白,约占99%,有效成分仅占1%,而且含有相同剂量的lh(75u).杂质尿蛋白肌肉注射时可引起局部刺激(红肿、疼痛),极个别的可出现过敏反应.更主要的是所含的高剂量的lh可使卵泡过早黄素化,影响卵子质量和促排卵效果.为了克服hmg的缺点,上世纪80年代,通过生物化学的方法生产出了高纯fsh,每支含fsh 75u, lh<1u,杂质尿蛋白含量<5%.高纯fsh促排卵效果好,而且可以皮下注射.价格高,每只255元.目前没有同类的国产产品.
用法及剂量同hmg.主要用在试管婴儿的超促排卵,或多囊卵巢综合征(因其体内lh本来就高,用hmg促排卵易反应不良.
(六)、重组人fsh(rfsh.)
hmg及高纯fsh的生产原料均是绝经期妇女的尿液,一般生产够1个人用1个周期 的hmg需要20—30升绝经期妇女的尿液,一般生产够1个人用1个周期的高纯fsh需要的绝经期妇尿液更多.随着hmg及高纯fsh需要量的增加,在1985瑞士雪来诺公司每天所需的生产原料,即绝经期妇女尿液为3万升.每天收集这么大量的绝经期妇女尿液是很困难的,如果尿液中混有孕妇尿液(含大量hcg),又会影响药物的质量.因而人们又在寻找其他解决途径.随着生物技术的发展,上世纪90年代初,人们利用基因重组的方法生产出了重组人fsh .基本过程是将fsh基因整合到鼠细胞株中,培养含fsh基因的鼠细胞株,让其合成、分泌fsh,分离、收集培养液中的fsh——即重组人fsh.重组人fsh每支含fsh 75u,lh<0.001u,不含杂质蛋白,可皮下注射,促排卵效率高,对卵子无不良影响,受孕率较高,副作用少,尤其ohss,但费用高.
用法及剂量同hmg.主要用在试管婴儿的超促排卵.目前国内无同类产品上市,据说丽珠集团已生产出来,正在申请药品批号.
(七)、绒促性素(hcg)
hcg是由孕妇的尿液中提取的,其分子结构、抗原性及生物活性皆相似,故可模拟内源lh峰,当卵泡发育成熟时给予,促进排卵、维持黄体功能.适用于卵泡发育成熟而不排卵者如luf,或与其它促排卵药合用(如cc、hmg、高纯fsh.、rfsh.),促进排卵.单纯应用hcg无明显促进卵泡发育的作用.
1.hcg促排卵方法:
卵泡监测,当卵泡发育成熟(>18mm)时,给予hcg 5000—10000u,一般注射 hcg后36小时左右排卵.如果卵泡大小在12—17mm时给予hcg,易发生fuf;如果卵泡<12mm给予hcg,易发生卵泡闭锁.
2.hcg治疗lpd
排卵后第2天或bbt上升后3天或d16开始,hcg 1000-1500u,每3天1次,共3—5天.如怀孕,则持续用至孕10周.hcg半衰期较长,注射hcg后至少要停药7天,才能做妊娠化验,以免出现假阳性.
(八)、gnrh激动剂(gnrha)
人工合成的一类结构与gnrh类似物质,例如达必佳、达菲林、丙胺瑞林等.这些制剂与gnrh受体有高度亲和力,其生物学效应较天然gnrh高50—200倍.gnrha与gnrh受体结合形成激素受体复合物,刺激垂体释放fsh和 lh,促进卵泡发育及排卵.若持续使用gnrha ,则垂体表面可结合的gnrh受体减少甚至耗竭,垂体对进一步的gnrh刺激不敏感,fsh、lh分泌处于低水平,卵泡发育停止,性激素水平下降,即所谓的降调节作用.停药后垂体及卵巢功能可完全恢复(约需6周).
单独应用gnrha 促排卵效果不佳.目前临床上主要利用其降调节作用,在做试管婴儿超促排卵中应用.其优点是:降调节后,①卵泡完全可以在外源性促排卵药物控制下生长、发育;②卵泡发育同步;③不会出现过早的内源性lh,提高卵子的质量;④不会自发排卵,利于工作按排.另外,临床上还常利用gnrha 的降调节作用,治疗依赖性激素疾病,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺增生等疾病.
(九)、高prl治疗
1.溴隐停
⑴ 给药方法:
①持续服药:2.5-7.5mg/日,连服3-6个月.为减轻副反应开始1.25mg ,2/日,饭后服,一周后至足量.4周后复查prl水平,调整剂量,原则是应用最低有效量.
②间断给药:月经周期1—21 2.5-7.5mg/日.对闭经者用药3周,停2周,如4个周期未恢复月经,改持续疗法.
③阴道内给药:主要目的是为减轻副反应,适于胃肠反应大者,2.5-7.5mg/日.
④低剂量单次夜服法:晚10-11时,2.5mg/次.四周后改为1.25mg/次维持..机理:使血中药物高峰与prl峰一致,以发挥最大效应.
⑤附加强的松法:为减少副反应,每次服药前2小时,服强的松10mg,一周后递减,停强的松.
(2)疗效:
月经恢复者达73-100%,最快者可于治疗当月恢复.排卵率80%,一般排卵发生于治疗的1-21周,平均7周.妊娠率72%.溢乳消失率85%,一般在1-21周,平均6周.prl下降者正常者可达近100%,对微腺瘤治愈率70-75%.
(3)副反应:
主要为恶心,另外有呕吐、头晕、眼花、疲倦、厌食、体位性低血压等.个别人反应严重,于治疗2-3天出现,逐渐消失.
(4)治愈标准:
服药3-6月后停药,一个月后复查prl,如正常随访6月,prl正常无溢乳,为永久治愈.
(5)对妊娠影响:
溴隐停治疗期间怀孕,或孕期应用溴隐停者,流产、畸形发生率未见增加,婴儿随访9年以上未见异常,证明其对妊娠的安全性.
2.其他麦角类衍生物
⑴.硫丙麦角林:25-50ug,睡前服.76-89%恢复月经,平均2月,疗程3-6月.
⑵.麦角苄酯:副反应轻,开始4mg,1/日,3周内增至4mg 3/日,用8个月.月经恢复95%,排卵72%,妊娠24%.
⑶.溴隐停sro:2.5-5mg/日, 用3-6月.较隐亭疗效强,副反应低.
⑷溴隐亭la:长效注射剂.
3.左旋多巴
左旋多巴进入体内,转化为多巴胺,抑制prl分泌.0.5mg ,3/日, 用6-9月.一般用药后1月来月经,2月停溢乳,停药后多复发.
4.vb6:200mg 3/日, 3-6月.
5.手术治疗:适于巨腺瘤.
6.放疗:适于垂体瘤,副作用大,已少用.
3d孕育微环境疗法运用生物学纳米技术.调理女性下丘脑-垂体-卵巢性腺轴内分泌,从生物学角度促使女性正常排卵,并且对卵巢的排卵功能、卵巢内膜、卵巢营养等一系列微环境进行修复治疗,恢复卵巢正常的生殖功能.一期治疗方案,根据评估过程和检验的结果,按照病因的不同,通过人工生物提取促性腺素lh分别靶向作用丘脑、垂体、卵巢内外环境.
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