无特殊人群

无传染性["粪口传播"]

引起旅行者179085/" class="s-link">腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类,1/" class="s-link">霍乱,etec,eaec,病毒及引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体,由于病原体为非侵袭性,多无组织学变化,其1962/" class="s-link">感染主要在小肠,故其临床特征是全身中毒症状不明显,无发热或明显腹痛,179085/" class="s-link">腹泻为水样便,量多,不伴有里急后重,易导致失水与酸中毒,大便内无炎性细胞,病程一般较短,侵袭性病原体所致179085/" class="s-link">腹泻,肠道病变明显,可排出炎性渗出物,主要累及结肠,其临床特征是全身毒血症状较明显,有发热,腹痛和里急后重,179085/" class="s-link">腹泻多为黏液血便,或血性水便,便次多而量少,大便镜检时有大量脓细胞和红细胞,乙状结肠镜检查可见弥漫性充血性炎症及浅表溃疡等,志贺菌,沙门菌,eiec,产气荚膜杆菌,耶尔森菌,空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性179085/" class="s-link">腹泻等均属此类型.
同一种病原体可有多种179085/" class="s-link">腹泻的发病机制参与,故其临床表现可重叠出现或先后出现.
旅游者179085/" class="s-link">腹泻经常发生于逗留在外埠的早期阶段,在热带地区,有62%病人发生在1周内,并以第3天发病率最高.
旅游者179085/" class="s-link">腹泻多为自限性,179085/" class="s-link">腹泻期通常短暂,在热带发生179085/" class="s-link">腹泻者的55%和北美的65%病人均在48h内停止179085/" class="s-link">腹泻,而在亚热带波动于42%~61%,所有热带旅游者179085/" class="s-link">腹泻期平均为(3.6±0.1)天(中间值为2.3天),而排稀便之平均期为(2.9±0.3)天(中间值为2天),不同地区间无显著差异,在北美,179085/" class="s-link">腹泻期平均为(2.9±0.5)天(中间值为1.8天),以上数值均指经各种治疗处理后的结果,在热带发生179085/" class="s-link">腹泻的3554名中有918名(26%)未经治疗,其平均病程为(4.1±0.2)天(中间值为2.4天),年龄较大者179085/" class="s-link">腹泻期显著缩短,30岁及以下者病期4.0~4.2天,30~39岁者为3.6天,39岁以上者病期为2.9~3.2天,而且主要表现在热带地区,病程较短者发病也较迟,性别或既往热带旅游史对其并无显著影响.
在临床上,如以179085/" class="s-link">腹泻次数作为来衡量其严重程度的话,旅游者179085/" class="s-link">腹泻通常较轻,75%以上的热带旅游性179085/" class="s-link">腹泻患者,每天179085/" class="s-link">腹泻不超过5次,热带地区为(4.6±0.1)次,北美为(3.6±0.2)次,年龄间无差别,女性略多于男性,在同一地区旅游次数和旅游性质对179085/" class="s-link">腹泻次数无明显影响,而且在热带地区179085/" class="s-link">腹泻次数与病程长短之间未见显著相关性,水样便与不成形便仅提示后者往往出现在轻症患者而已,在妇女中和发病较高地点的179085/" class="s-link">腹泻患者,其191/" class="s-link">腹绞痛症状发生率较高,探险性旅行者发生179085/" class="s-link">腹泻时伴有较多的发热症状.
临床上,排稀便并不单纯是功能性紊乱,其在症状上和病期上均与轻型旅游者179085/" class="s-link">腹泻相类似而无法加以区分,至于各地179085/" class="s-link">腹泻发病率,发病时间和病程长短上的差异,以及伴随症状,均与其特异的病原体有关.
血样泻见于10%~15%的旅行者179085/" class="s-link">腹泻病例,发热和腹痛常伴有178/" class="s-link">痢疾,但对病因诊断来说指导意义不大,便溏,量少,并有黏液和血,这是主要侵袭结肠和远端回肠的178/" class="s-link">痢疾性微生物的典型表现,尽管血样泻强烈提示存在侵袭性微生物(如空肠弯曲菌,沙门菌属和志贺菌属等),但在此类1962/" class="s-link">感染中并非一成不变,故不同病因间的临床差异是不可靠的.
持续性179085/" class="s-link">腹泻(表4)在旅行者中并不多见,如有发生可考虑蓝氏贾第鞭毛虫病,隐孢子虫病,环孢子虫病,可能还有123/" class="s-link">类圆线虫病,持续性179085/" class="s-link">腹泻经彻底的检查后如仍未检出肠道病原体,则可能系由热带口炎179085/" class="s-link">腹泻引起,这种病通常见于到印度次大陆,东南亚部分地区和加勒比地区旅行的人员,在非洲极罕见,现已证实1962/" class="s-link">感染后可发生1117/" class="s-link">肠激惹综合征,并可在一次1962/" class="s-link">感染性事件发生后持续数月之久,多数为急性发病,但可能持续很久.
根据患者旅游地的流行病学史,发病季节,临床表现和大便性状易于做出临床诊断,同时必须判定有无脱水(程度和性质),电解质紊乱和酸碱失衡等,注意寻找病因.

1.粪便镜检
粪便白细胞分类玻片下滴亚甲蓝2滴,将粪便标本在其中涂匀,加盖玻片2~3分钟后镜检,渗出性病变主要为多核白细胞.
2.粪便培养
病原菌连续3次的常规粪便培养,必要时还可重复.
3.循环抗体的测定
大多数抗体检测系统(包括血凝抑制法,elisa法等),对病毒和细菌均具有特异性,已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行,轮状病毒和etec的鉴定,但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应.
4.肠毒素的检测
(1)生物学鉴定用乳鼠灌胃法鉴定st毒素(因其分子量过小,其他免疫诊断有困难),亲水气单胞菌肠毒素等,也可用家兔肠襻分泌试验检测st和lt肠毒素.
(2)组织培养法已能用y1肾上腺细胞,中国田鼠卵细胞(cho)等组织培养细胞,进行细胞毒素和lt肠毒素的分类.
(3)biken试验由elek和ouchtertory试验的原理组成,在琼脂板上产lt克隆,能与抗霍乱抗血清形成沉淀线来区别肠毒素.
5.病毒rna凝胶电泳
可直接从粪便标本中提取病毒rna,用聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色法,按特征性rna电泳图谱,进行轮状病毒的分类与快速诊断.
6.dna分子杂交试验
以放射自显影放射性核素标记法,试用于轮状病毒的检测,eiec肠毒素的同源dna编码基因的检测等.
7.dna同源学检查
用遗传工程技术鉴定致病弧菌,大肠埃希杆菌的产肠毒素质粒.

诊断标准
1.dt的诊断程序
(1)准确收集流行病学资料:
①询问患者腹泻前饮食,饮水,起居与用药情况.
②了解患者既往疾病,大便习惯,工作及环境情况.
③查明患者所在地相同,同饮食者腹泻流行病学史.
④了解当地循环的致病菌谱,流行菌(毒)株和群体免疫状况.
(2)客观认识临床征象:重点把握下列临床资料:
①腹泻的起病方式与病程经过.
②腹泻的频率,性状及时间规律.
③腹泻的伴随症状与体征.
④腹部体征包括压痛,反跳痛,肠鸣音等.
⑤患者全身状况包括神志意识,血压,脉搏与皮肤弹性.
(3)合理选择辅助实验室检查:临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察以了解腹泻患者的粪便性状与变化,而不是仅凭化验报告,才能做出正确的判断,如粪便性状可决定病变部位:水样便,无里急后重,病变多在小肠;黏液便,病变多在结肠;黏液带果酱色血便,病变多在上段结肠;桃花红样脓血便,病变多在下段结肠;粪便表面带血或伴明显里急后重,病变多在直肠或末端结肠,粪便性状也可判断病变性质:水样便,无炎性细胞,病变多为非侵袭性;黏液脓血便,炎细胞甚多,病变多为侵袭性.
鉴别诊断
痢疾:细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病,一般腹痛在左下腹,常有里急后重及脓血便,大便培养阳性,阿米巴痢疾大便中可找到溶组织阿米巴滋养体.

dt通常系一自限性疾病,不需特殊处理而自愈.然而,口服补液和静脉输液有助于补充所丢失的水分和电解质.大多患者不至于迅速脱水,因此含矿物质水(含葡萄糖的低张液体)通常足以迎合对水、电解质的需要.以下提供简单电解质液配方:1000ml水加1汤匙盐、1汤匙苏打及4汤匙糖;1000ml水加1汤匙盐及8汤匙糖.这两种配方,均可加少量的苹果汁、橙汁或蜂蜜等调味.
旅行者发生腹泻时,应禁食8~12h(若为婴幼儿,仍应尽量以简单的食物喂食),并补充电解质液,不要喝牛奶,待症状改善后,可喝清炖肉汤、清淡食物,避免蔬菜水果;之后,可增加瘦肉、煮蛋等食物;若有胃肠痉挛的情形,可用热水袋敷腹部,改善痉挛情形.许多病人不需其他治疗.
病情严重者应住院治疗.治疗时,应针对腹泻类型,有所侧重.分泌性腹泻以补液疗法为主,病因治疗为辅;侵袭性腹泻除补液外,尚需积极进行病因治疗.
对于细菌性腹泻,现多选用氟喹诺酮类抗生素.微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,有利于控制腹泻,常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂.肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如十六角蒙脱石(思密达).止泻药物有肠蠕动抑制剂,鸦片类药物(如洛哌丁胺)作用于肠壁的阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动,通过增进na -cl-协同转运的间接作用或抑制由钙依赖性促分泌素诱导的分泌的直接作用,减少水和电解质的丢失.该药有其严格的适应证和禁忌证,宜在医生指导下用药.此外还有收敛药(如铋剂、活性炭)和抗肠液分泌药等.
由隐孢子虫、环孢子虫、等孢子虫等引起的dt,如果患者免疫功能健全,症状多较轻,一般无需化学药物治疗,给予支持和对症治疗即可.对于由真菌引起的dt,在支持和对症治疗的同时,应积极进行抗菌治疗.病毒性腹泻大都为自限性,对小儿与衰弱者应注意纠正脱水.对于所有将要进入腹泻高危地区的旅行者来说,对他们进行自我药物治疗的指导是有必要,特殊的药物治疗应根据旅行的地区、季节和旅行者的年龄来决定.在肠致病菌对甲氧苄啶(tmp)耐药不常见的地区,应首选磺胺甲?唑/甲氧苄啶片治疗.如果在肠致菌病对甲氧苄啶(tmp)耐药很常见的地区旅行(如南美洲和南亚等地),则需带上喹诺酮类抗菌药物,只要是氟喹诺酮类药物之一即可.如果旅行者期望得到最满意的自我治疗,那么在便携式药品包中还应带上洛哌丁胺(氯苯哌酰胺)、次水杨酸铋和体温计等.在特殊情况下使用的另外两种药物是呋喃唑酮和甲硝唑(灭滴灵).呋喃唑酮对许多肠致病菌(如志贺菌属、沙门菌属、肠毒性大肠埃希杆菌、甲氧苄啶耐药的细菌等)和蓝氏贾第鞭毛虫属均有抑菌作用,不能服用片剂的婴儿还可用混悬液代替.

1、禁食生、冷、硬、粗纤维含量高的饮食,可食大蒜、葱;鼓励喝含乳酸杆菌多的饮料.
2、注意患者保暖、防止受凉;加强患者体格锻炼,多做户外活动,提高机体抵抗力.
3、控制患着提供良好的进食环境与患者喜爱的食物,少量多餐,保证营养的摄入.

提高旅游者的卫生意识,出外旅游保持良好的个人卫生习惯,确保饮食,饮水卫生,饮用符合卫生标准的水和饮料,不喝生水,不吃生冷食物,水果吃前应清洗,去皮或消毒,食具,牙具和饮具应经常清洗或消毒,餐前便后及接触污物后洗手,气候变化时,避免过热或受凉,目前尚无预防腹泻的特效药,有报道每天服用大剂量次水杨酸铋可明显降低dt的发病率,其机制可能是该药可防止病原菌吸附于肠黏膜,小剂量使用该药液和药片的效果不明,但鉴于每天要摄入相当于8~12片阿司匹林量的水杨酸,因此有出血性疾患者应禁用.
抗生素预防是当前尚有争论的一个问题,许多有良好对照的临床试验表明,抗生素对旅行者腹泻有良好的保护作用;在近期的研究中有效率达80%~90%,但一般并不建议每一个旅客都使用抗生素预防,因其可杀灭肠道正常菌群而导致病原微生物的繁殖,且抗生素偶发非常严重,甚至是致死性的不良反应,包括光敏反应,抗生素相关性腹泻和结肠炎,偶尔可发生stevens-johnson综合征(多形糜烂性红斑的一型),此外,在更大范围内使用这些抗生素可增加耐药性,降低这些制剂用于治疗其他更严重疾病时的有效性,要采取预防措施时应视个体具体情况而定,抗生素预防宜用于:
1.短程(3~5天)旅行者预防成功的几率在延缓12~24h后就会大大降低.
2.参加官方访问的旅行者这些人出于应酬不能严格遵守饮食规范.
3.内科疾病患者由于急性腹泻性疾病伴有脱水和酸中毒,这些人的总体健康状况会更差.
4.酸分泌较低的病人因为这类病人所拥有的胃酸杀菌功能较差.
5.免疫力低下的病患.
6.已知有炎性大肠疾病(如crohn病,溃疡性结肠炎)的病人.
使用无害的微生物(如乳杆菌属,双歧杆菌),使之定植于肠道内,从而抑制致病微生物的生长的概念已经存在数十年之久,事实表明这一方法是可行的,但对于现有乳杆菌来说,长期定植很困难,目前正在采用分子遗传学方法以生成定植能力更长(也许治疗效能也更佳)的菌株,现在已经有了口服霍乱活疫苗,其中最成功的活疫苗来源于霍乱弧菌01,其生成霍乱毒素和其他霍乱弧菌毒素(封闭毒素带和副霍乱肠毒素)的基因已被敲除,目前正在开发的口服疫苗有轮状病毒,etec,志贺菌属和沙门菌属.