(一)治疗
1.救治原则与措施
(1)急救:
①保持呼吸道通畅:简单的方法是把下颌向前推拉,侧卧,吸除呼吸道分泌物和呕吐物,也可插管过度换气.
②抢救休克:强调早期足量的输血和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则.火器性穿通伤可急症输低滴度“o”型全血,但最好还是输同型血.
③严重脑受压的急救:伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化,呼吸转慢,估计不能转送至手术医院时,则应迅速扩大穿通伤入口,创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救,然后再考虑转送.
④创伤包扎:现场抢救只作伤口简单包扎,以减少出血,有脑膨出时,用敷料绕其周围,保护脑组织以免污染和增加损伤.强调直接送专科处理,但已出现休克或已有中枢衰竭征象者,应就地急救,不宜转送.尽早开始大剂量抗生素治疗,应用tat.
(2)优先手术次序:大量伤员到达时,伤员手术的顺序大致如下:
①有颅内血肿等脑受压征象者,或伤道有活动性出血者,优先手术.
②颅脑穿通伤优先于非穿通伤手术,其中脑室伤有大量脑脊液漏及颅后窝伤也应尽早处理.
③同类型伤,先到达者,先作处理.
④危及生命的胸、腹伤优先处理,然后再处理颅脑伤;如同时已有脑疝征象,伤情极重,在良好的麻醉与输血保证下,两方面手术可同时进行.
(3)创伤的分期处理:
①早期处理(伤后72h以内):早期彻底清创应于24h以内完成,但由于近代有效抗生素的发展,对于转送较迟,垂危或其他合并伤需要紧急处理时,脑部的清创可以推迟至72h.一般认为伤后3~8h最易形成创道血肿,故最好在此期或更早期清创.
②延期处理(伤后3~6天):伤口如尚未感染,也可以清创,术后缝合伤口,置橡皮引流,或两端部分缝合或不缝依具体情况而定.伤口若已感染,则可扩大伤口和骨孔,使脓液引流通畅,此时不宜脑内清创,以免感染扩散,待感染局限后晚期清创.
③晚期处理(伤后7天以上):未经处理的晚期伤口感染较重,应先药物控制感染,若创道浅部有碎骨片,妨碍脓液引流,也可以扩大伤口,去除异物,待后择期进一步手术.
④二期处理(再次清创术):颅脑火器伤可由于碎骨片、金属异物的遗留、脑脊液漏及术后血肿等情况进行二次手术.
2.清创术原则与方法 麻醉、术前准备、一般清创原则基本上与平时开放性颅脑损伤的处理相同,在战时,为了减轻术后观察和护理任务,宜多采用局麻或只有短暂的全身麻醉.开颅可用骨窗法和骨瓣法,彻底的颅脑清创术要求修整严重污染或已失活的头皮、肌肉及硬脑膜,摘尽碎骨片,确实止血.对过深难以达到的金属异物不强求在一期清创中摘除.清创术后,颅内压下降,脑组织下塌,脑搏动良好,冲净伤口,缝合修补硬脑膜,缝合头皮,硬脑膜外可置引流1~2天.
对于脑室伤,要求将脑室中的血块及异物彻底清创,充分止血,术毕用含抗生素的生理盐水冲净伤口,对预防感染有一定作用,同时可做脑室引流.摘出的碎骨片数目要与x线平片之数目核对,避免残留骨片形成颅内感染的隐患.新鲜伤道中深藏的磁性金属异物和弹片,可应用磁性导针伸入伤道吸出.颅脑贯通伤出口常较大,出口的皮肤血管也易于损伤,故清创常先从出口区进行.若入口处有脑膨出或血块涌出,则入口清创优先进行.
下列情况硬脑膜不予缝合修补,而需行减压术:①清创不彻底;②脑挫裂伤严重,清创后脑组织仍肿胀或膨出;③已化脓之创伤,清创后仍需伤道引流;④止血不彻底.
3.术后处理 脑穿通伤清创术后,需定时观察生命体征、意识、瞳孔的变化,观察有无颅内继发出血、脑脊液漏等.加强抗脑水肿、抗感染、抗休克治疗.保持呼吸道通畅,吸氧.躁动、癫痫高热时,酌用镇静药,冬眠药和采用物理方法降温,昏迷瘫痪伤员,定时翻身,预防肺炎,褥疮和泌尿系感染.
(二)预后
穿透伤的病死率在第一次世界大战初期为49.3%~60.7%,后期约为30%,第二次世界大战时降至15%.近年的病死率仍在10%以上.主要死亡原因为:①脑部重要区域损伤;②并发颅内血肿;③合并伤与休克;④颅内感染等.近20年来,我国创伤弹道学研究发展很快,对各种投射物的致伤效应、致伤机制、损伤特点、颅脑火器伤的直接损伤、邻近损伤、远隔部位损伤(远达效应)及其对全身影响的认识逐渐深入.采用创伤弹道学理论来指导火器伤的治疗,取得了良好的效果.颅脑火器伤的病死率目前已经降至9.4~9.6%.
