无特定人群

无传染性

1.浅昏迷:临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态,语言丧失,自发性运动罕见,对外界的各种刺激及内在的需要,完全无知觉和反应.但强烈的1/" class="s-link">疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快.脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,眼脑反射亦可存在.呼吸、脉搏、血压一般无明显改变.大小便潴留或失禁.
2.中度昏迷:病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的1/" class="s-link">疼痛刺激或可出现防御反射.眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍.脉搏、血压也有改变.伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(1/" class="s-link">去皮质强直).大小便潴留或失禁.
3.深昏迷:全身肌肉松弛,对强烈的1/" class="s-link">疼痛刺激也不能引出逃避反应及1/" class="s-link">去皮质强直.眼球固定,瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失.呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶可潴留.
4.脑死亡:表现为无反应性深度昏迷,自主呼吸停止,瞳孔扩大固定,脑干反射消失,并伴有体温、血压下降.脑电沉默,脑血管造影不显影等.此时即使心跳仍在维持,但全脑功能永不恢复,一定时间内心跳也终将停止.

确认是否昏迷的检查并不困难,只要给予患者一定的刺激,如反复轻拍患者同时呼唤其名,如果患者无反应,同时有呼吸心跳的表现,就可以做出昏迷的诊断.确认导致昏迷的病因的检查繁多,要根据具体情况实施和甄别.
几项重要的神经系统检查
1.脑膜刺激征
其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征(克氏征)和布鲁斤斯基征(布式征),阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑疝.检查昏迷患者有无脑膜刺激征是急救者必须进行的操作步骤之一,但注意有时患者肌张力呈高度增强(角弓反张)时有时可与脑膜刺激征混淆,此外在深昏迷患者,有时脑膜刺激征可以消失.
2.瞳孔检查
双侧瞳孔缩小呈针尖样:常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血;
(1)双侧瞳孔散大见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷;瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝;
(2)对双侧瞳孔不等大见于脑疝.但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等,以免造成误解和虚惊.
3.反射检查
(1)脑干反射角膜反射、下颌反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等;
(2)浅反射角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等;
(3)深反射桡骨膜反射、肱二头肌及肱三头肌反射、霍夫曼征(hoffmann)、膝及跟腱反射;
(4)病理反射巴彬斯基氏征(babinski)、欧氏征(oppenheim)、戈登氏征(gordon)等.
4.其他检查
心电图、血氧饱和度、血糖测定等对昏迷的诊断有一定的帮助,应充分加以利用.

诊断
一、病史提问
1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程,急性起病者常见于外伤,感染,中毒,脑血管病及休克等.
2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症,如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷,肝硬化病人可出现肝昏迷,甲亢病人可出现甲亢危象等.
3、有无外伤史.
4、有无农药,煤气,安眠镇静药,有毒植物等中毒.
5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病,肾病,肝病,严重心肺疾病等.
6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫或晕厥等疾病.
二、查体发现
1、应仔细观察体温,呼吸,血压,脉搏,皮肤及头颈情况,高热者应注意严重感染,中暑,脑桥出血,阿托品中毒等,低体温者需注意休克,粘液水肿,低血糖,镇静剂中毒,冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压,房室传导阻滞或心肌梗塞,心率过快者常见于心脏异位节律,发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位,要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味,尿毒症有尿臭味,肝昏迷有腐臭味,酒精中毒有酒味,有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血,高血压脑病及颅内高压等,低血压常见于休克,心肌梗塞,安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为co中毒,皮肤瘀点见于败血症,流行性脑膜炎,抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥,休克时皮肤湿冷多汗;注意耳,鼻,眼结膜有无流血或溢液等外伤证据.
2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征,瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应,注意眼球位置,腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧,阿托品类药物中毒,中脑严重病变,双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血,有机磷和吗啡类药物中毒,一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期.
3、注意有无脑膜刺激征,常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病.
鉴别诊断
许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆,而且,开初是昏迷的病人在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种,一旦病人出现睡眠-觉醒周期,真正的昏迷就不再存在,这些状态与真性昏迷的鉴别,对使用恰当的治疗及判定预后是重要的.
(1)闭锁综合征:闭锁综合征(locked–in syndrome)又称失传出状态(deafferented state),病人保持警觉,意识到自己的处境,但四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹,系双侧脑桥腹侧病变引起,累及皮质脊髓束,皮质脑桥束及皮质延髓束,病人意识清醒,但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意,本症常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死,其他病因有脑干肿瘤及脑桥中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),严重的多发性神经病尤其是吉兰-巴雷综合征,重症肌无力及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的瘫痪状态.
(2)持久性植物状态:持久性植物状态(persistent vegetative state)病人丧失认知神经功能,但保留自主功能诸如心脏活动,呼吸及维持血压,此状态在昏迷之后出现,特点为对周围事物无意识或认知功能缺如,但保持睡眠-觉醒周期,自发动作可出现,对外界刺激会睁眼,但不会说话,不会服从命令,许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词,包括α昏迷,新皮质死亡(neocortical death)及持久性无意识(permanent unconsciousness),这些名称缺少精确性,尽可能避免使用,本症的诊断要谨慎,只在长时期观察后才能做出.
(3)无动性缄默症:无动性缄默症(akinetic mutism) 病人不说话,无自发活动,激励下也不动,能睁眼注视周围,对疼痛刺激无反应或仅有局部反应,大小便失禁,存在睡眠觉醒周期,多处病变可引起包括亚急性交通性脑积水,第三脑室后部及导水管肿瘤,双侧额叶病变累及扣带皮质(双侧大脑前动脉血栓),双侧脑干上份网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等,这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统.
(4)意志缺乏症:意志缺乏症(abulia)是一种严重的淡漠(apathy),此时病人的感觉,驱动力,心理活动都很迟钝,行为上表现不讲话,无自主活动,严重病例类似无动性缄默症,但病人能保持警觉并意识到自己的处境.
(5)紧张症:紧张症(catatonia)病人缄默不语,运动明显减少,卧床不动,能保持站或坐的能力,但固定一个姿势而极少变动,见于精神分裂症,应与器质性病变引起的木僵区别.
(6)假昏迷:假昏迷(pseudocoma)表现类似昏迷,不睁眼,不言,不动,对疼痛不躲避,但检查均无异常,这是逃避责任而假装的“昏迷”,并非癔症性昏睡,二者有时不易区别.

背部受撞击至昏迷急救要点
①把患儿放置呈容易呼吸的姿势.避免弯曲颈部和背部,使其水平地躺在地上或木板上,将下颌上扬,让患儿容易呼吸.
②固定颈部和头部,在头部和颈部的周围,放置卷成筒状的毛巾、衣物或毛毯等物品,周围再用石块固定以免颈部和背部移动.
③保持身体暖和,可将棉被、衣物或毛毯盖在患儿身上.有伤口时用3%双氧水消毒;有出血时则用干净的布块予以压迫止血.
④等候救护车或立即将患儿搬运到医院进行抢救.

1.密切观察患者生命体征,昏迷程度,瞳孔有无变化,肢体有无瘫痪,有无脑膜刺激征及抽搐等.详细记录,随时分析,及时通知医生并及时处理.
2.确保呼吸道通畅,患者取平卧位,肩下垫高并使颈部伸展,头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道.准备好吸引器,痰多时应随时吸痰,以免发生窒息.并应做好气管切开和使用呼吸机的准备.
3.对尿失禁病人勤换尿布,会阴部及时擦洗干净,防止泌尿系感染及褥疮的发生.
4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意,医.学教育网搜集整理可提供便器.大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁,涂保护性润滑油,并保持床铺干净平整.
5.预防呼吸道感染,去除假牙,每日清洁口腔2次,口腔溃疡可涂溃疡膏:或锡类散.
6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上.可在翻身同时拍背吸痰,吸痰时严格执行无菌操作.
7.长期卧床容易发生坠积性肺炎,应随时观察患者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化,发现异常及时与医生联系或采取相应措施.
8.保持皮肤清洁,预防褥疮的发生,保持皮肤清洁干燥.
9.应注意防止患者营养不良,做好鼻饲护理.

(1)饮食护理,应给予病人高热量,容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲,鼻饲食物可为牛奶,米汤,菜汤,肉汤和果汁水等,另外,也可将牛奶,鸡蛋,淀粉,菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人,每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次,鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗,消毒.
(2)保持呼吸道通畅,防止感冒,长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉,感冒,病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时,要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生.
(3)预防褥疮,昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身,一般每2~3小时翻身一次,另外,还要及时更换潮湿的床单,被褥和衣服,现介绍:人翻身法(以置病人于左侧卧位为例):第一步家属站于病人右侧,先使病人平卧,然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下,右手臂置于病人大腿根下部,然后将病人抬起并移向右侧(家属侧),再将左手放在病人肩下部,右手放于腰下,抬起,移向右侧;第三步将病人头,颈,躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部,头部各放一枕头,以支持其翻身体位,并使病人舒适.
(4)预防烫伤,长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手,脚越发冰凉,家人在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度,以免发生烫伤.
(5)防止便秘,长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘,每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物,每日早晚给病人按摩腹部,3天未大便者,应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药,必要时可用开塞露帮助排便.
(6)防止泌尿系感染,病人如能自行排尿,要及时更换尿湿的衣服,床单,被褥,如病人需用导尿管帮助排尿,每次清理病人尿袋时要注意无菌操作,导尿管要定期更换,帮助病人翻身时,不可将尿袋抬至高于病人卧位水平,以免尿液返流造成泌尿系感染.
(7)防止坠床,躁动不安的病人应安装床挡,必要时使用保护带,防止病人坠床,摔伤.
(8)预防结膜,角膜炎,对眼睛不能闭合者,可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布,以防结,角膜炎的发生.