男性

无传染性

1.真性150/" class="s-link">性早熟
(1)特发性150/" class="s-link">性早熟:一般为散发性,以女性多见(女∶男约为4∶1),少数可呈家族性(可能属常染色体隐性遗传),病因不明,女性常在8岁前出现发育,其顺序为先乳腺发育→出现阴毛→月经来潮→出现腋毛,阴唇发育(有色素沉着),阴道分泌物增多.
男性在9岁前出现性发育,睾丸,阴茎长大,阴囊皮肤皱褶增加伴色素加深,阴茎勃起增加,甚至有精子生成,肌肉增加,皮下脂肪减少.
两性都表现为身材骤长,骨龄提前,最终可使骨骺过早融合,使成年身高变矮,性心理成熟也提前,少数可有性交史或妊娠史.
(2)中枢神经系统疾病所致150/" class="s-link">性早熟症:其临床表现与特发性者相似,仅本型同时可能具有神经系统器质性病变相关的表现,鉴别主要靠颅x线,ct,mri等检查.
(3)原发性甲状腺功能减退症(甲减)伴150/" class="s-link">性早熟症:少数幼儿期前患甲减者可伴150/" class="s-link">性早熟,可能由于甲状腺激素水平降低,负反馈减弱,使下丘脑trh分泌增多,而trh不仅刺激垂体分泌tsh增多,也刺激prl,lh和fsh分泌增多,导致150/" class="s-link">性早熟.
(4)多发性骨纤维异样增殖症(albright syndrome)伴150/" class="s-link">性早熟:患者有骨骼发育不良,躯干皮肤有棕色色素斑,常伴150/" class="s-link">性早熟,病因不明,好发于女孩,男孩极少,其性发育顺序与正常不同:正常发育常为先乳房发育→阴毛生长→月经来潮,而本病是先有月经来潮(生殖器官发育已成熟),再有乳腺发育.
(5)silver综合征伴150/" class="s-link">性早熟:本征为矮小症,先天性半身肥大伴150/" class="s-link">性早熟,出生时生长激素水平正常,但以后若给予大量生长激素治疗,可见身高增长迅速加快,推测与靶细胞对生长激素的敏感性低有关,本征150/" class="s-link">性早熟的特征为骨龄与性发育相比明显延迟.
(6)williams综合征伴150/" class="s-link">性早熟:本征伴有许多器官发育畸形,尤其是动脉狭窄的遗传缺陷性疾病,其遗传缺陷为7q11.23位点中有limk1.wbscr1.wbscr5.rfc2和弹性蛋白基因等16个基因缺失,临床表现为智力迟钝,学习障碍,认知和个性特殊,常伴150/" class="s-link">性早熟,鉴别诊断依据基因缺失的检测.
(7)睾丸中毒症伴男性150/" class="s-link">性早熟:本病又称家族性男性非促性腺激素依赖性150/" class="s-link">性早熟伴leydig细胞和生殖细胞发育提前症,患者表现为阴茎增大,有的出生时即有肥大的阴茎,睾丸的leydig,sertoli细胞提前成熟并有精子生成,有时伴leydig细胞增生,患儿的纵向生长和骨龄提前,肌肉发达,有阴茎勃起和排精者可有生育能力,少数成人患者精子生成障碍,绝大多数为家族性发病,少数为散发性,其病因为lh/hcg受体基因(2p21)发生错义突变.
(8)先天性肾上腺皮质增生症治疗后引起150/" class="s-link">性早熟:先天性肾上腺皮质增生症如11-β羟化酶和21-羟化酶缺陷症患者,经糖皮质激素或同时盐皮质激素治疗后,血浆acth水平受抑制,肾上腺产生的性腺类固醇减少,但由于此期延误诊断和治疗,患者骨龄提前,如已达到青春期启动的界限值,患者可出现下丘脑-垂体-性腺轴功能的激活,引起150/" class="s-link">性早熟,同样,以往曾用性腺类固醇治疗的患者也可如此.
2.假性150/" class="s-link">性早熟
假性150/" class="s-link">性早熟的临床表现与真性相比最主要的区别在于其性发育,成熟属于不完全性,即仅表现为某些副性征的发育表现,但无生殖细胞(精子和卵泡)成熟,无生育能力.

必须根据详细的临床资料和必要的实验室检查排除下丘脑垂体、性腺和肾上腺器质性病变.实验室检查应首先确定性早熟是否为促性腺激素依赖性,lh/fsh脉冲性分泌有助于两者的鉴别.影像学检查主要用于寻找垂体和性腺的肿瘤.如无器质性病变可查,可继续追踪观察,但应排除lh受体基因突变可能.非促性腺激素依赖性性早熟(gonadotropinindependentprecoc10uspuberty)的病因主要在性腺和肾上腺.因分泌过量性腺激素所致但必须注意,有些性腺肿瘤也和下丘脑错构瘤一样,可自主合成和分泌促性腺激素.男孩性早熟应注意睾丸的大小,若睾丸>3ml,提示中枢性性早熟,如睾丸未增大,但男性化进行性发展,则提示外周性性早熟,其雄性激素可能来自肾上腺.颅内肿瘤所致者在病程中仅有性早熟表现,后期始见于颅压增高、视野缺损等定位征象,需加以警惕.

诊断
必须根据详细的临床资料和必要的实验室检查排除下丘脑,垂体,性腺和肾上腺器质性病变,实验室检查应首先确定性早熟是否为促性腺激素依赖性,lh/fsh脉冲性分泌有助于两者的鉴别.
影像学检查主要用于寻找垂体和性腺的肿瘤,如无器质性病变可查,可继续追踪观察,但应排除lh受体基因突变可能.
非促性腺激素依赖性性早熟(gonadotropin independent precocious puberty)的病因主要在性腺和肾上腺,因分泌过量性腺激素所致,但必须注意,有些性腺肿瘤也和下丘脑错构瘤一样,可自主合成和分泌促性腺激素.
鉴别诊断
根据病因和实验室检查,鉴别性早熟是否为促性腺激素依赖性,下丘脑,垂体,性腺和肾上腺器质性病变,9岁以前男孩发生性早熟常提示为器质性病变所致.
1、单纯性乳房早发育即部分中枢性性早熟(picpp):单纯乳房早发育的临床特点为发病年龄小,以6个月-2岁女孩多见,乳房仅轻度发育,或呈对称性或仅单侧发育,且常呈周期性变化,无生长过速及骨龄超前现象,外阴仍保持幼稚型,无阴、腋毛生长,为一种青春发育变异,可有家族史.gnrh激发后fsh明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高),但lh升高不显,多数<5 0u="" l="" fsh="" lh="">1.值得注意的是, 在无任何临床先兆的情况下, piccp会转化为cpp.因此,诊断picpp后需定期随访, 尤其是对乳房反复增大或持续不退者, 必要时重复激发试验.
2、由非中枢性性早熟转化而来的cpp,如先天性肾上腺皮质增生症等, 必须在治疗原发疾病过程中注意监测cpp的发生.
3、先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟:是性早熟的特殊类型, 早期患儿的血lh基础值升高, 但在gnrh激发后不升高,病程较长后才转化为真正的cpp.身材矮小是其重要特征.
4、假性性早熟:由肾上腺疾病、性腺疾病以及药物等外源性原因所致.其临床特点为:性发育过程不按正常发育规律出现,往往有第二性征的部分缺乏,如女性卵巢肿瘤引起的性早熟不出现阴毛,男性cah,肾上腺肿瘤时,阴茎增大而无相应的睾丸增大,误服避孕药者,不论男女常表现为乳头、乳晕及会阴部皮肤色素沉着极为明显,同时伴乳房增大、女性小儿大阴唇、小阴唇肿胀,阴道分泌物增多,并可有阴道出血表现.
真性和假性性早熟的鉴别点:
乳房增大,经过相当时间(一般2年左右)出现规律月经应考虑为真性性早熟;若乳房增大不久,即有月经可能为假性性早熟.
真性性早熟一般伴有生长速度加快及骨成熟,骨龄超过实际年龄.
血中lh、fsh经多次测定呈现高值者为真性性早熟,低值者为假性性早熟,必要时用lhrh兴奋试验加以鉴别.

(一)治疗
1.真性性早熟的治疗
(1)甲羟孕酮(甲孕酮)或氯地孕酮:可直接抑制下丘脑gnrh脉冲发生器和垂体促性腺激素的释放.此外,可能对靶组织的性腺类固醇受体也有抑制作用.剂量为4~8mg/d,对性器官发育有抑制作用.其缺点为对骨龄发育加速无影响,长期应用可导致性腺类固醇的靶器官萎缩,停药后月经恢复慢.由于此药有类皮质激素作用,可引起体重增加、高血压和类cushing综合征.动物实验发现可诱发乳腺癌.ishii等报道,用醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate)每天110~170mg/m2长期口服,同时加用或单用醋酸布舍瑞林(buserelin acetate)700~900µg/m2,鼻内喷雾,使gnrh依赖性性早熟男孩在15.3岁时达到170cm身高,这说明用gnrh类似物亦可治疗gnrh依赖性性早熟.
(2)环丙孕酮(赛普龙,cyproterone acetate):这是孕激素的衍生物,既能与雄激素受体结合,在受体水平阻断睾酮和dht的作用,又能竞争性地阻断垂体的gnrh受体,抑制促性腺激素的合成与释放.本药最早用于治疗前列腺癌,1962年用于治疗性早熟.口服每天剂量70~100mg/m2,或用肌注100~200mg/m2,每2~4周1次.对性器官成熟有明显抑制作用,对骨龄加速的抑制作用不肯定.副作用除可有头痛、疲乏、失眠、恶心外,对acth分泌也有抑制作用,因而长期用药要观察肾上腺皮质功能的变化.
(3)gnrh激动剂(gnrh-a):gnrh是一单链10肽结构,通过改变部分氨基酸结构产生的类似物,其生物效能比原型分子强几倍至数10倍.gnrh的生理作用有剂量的双重性,小剂量脉冲式注射时对垂体促性腺激素起兴奋作用,连续大剂量注射起抑制作用.利用此原理临床上用gnrh激动剂治疗性早熟.目前临床应用较多的有布舍瑞林,每天10~20µg/kg,皮下注射或600µg鼻吸,每6小时1次.戈那瑞林(促黄体激素释放因子deslorelin),每天4~10µg/kg,皮下注射.或每天lrfa 4µg/kg鼻吸入.一般gnrh激动剂注射后在数天内可使gnrh、睾酮、e2水平出现暂时性升高.1周后逐步下降到青春期前水平,渐至睾酮、雌激素完全被抑制.治疗6个月后生长速度可下降至5~6cm/年.第二性征发生改变,女孩乳腺缩小、阴毛减少、月经减少,男孩睾丸缩小、阴毛变稀少、阴茎勃起减少.长期应用未发现明显副作用,但到青春期年龄就应停止使用.
现又有应用gnrh拮抗剂类似物治疗者,可使性激素水平迅速下降(避免了gnrh-a用药后的刺激相),疗效更好.
对于albright,综合征患者,目前认为并非是由于性腺中枢提早启动的真性性早熟,用此类药无效.此外,家族性男性性早熟用girh-a无效,可用螺内酯(安体舒通)和睾丸酮内酯(一种芳香化酶抑制剂)联合治疗.
(4)酮康唑(ketoconazole):可用于男性特发性性早熟用gnrh-a治疗无效者.该药主要影响类固醇17~20裂解酶,从而干扰睾酮生成.每天200~600mg,分2~3次口服.
(5)达那唑(danazol):是人工合成的一种甾体杂环化合物,系17α-乙炔睾酮衍生物,有抑制卵巢雌激素合成和卵巢滤泡发育作用,还有抗促性腺激素作用及轻度雄激素作用.也可用于性早熟治疗.
2.假性性早熟治疗 由于是非依赖gnrh的性早熟,故用gnrh激动剂(gnrh-a)治疗无效,可依据病情选用甲羟孕酮、睾酮内酯、螺内酯(安体舒通)、酮康唑等.在正常的青春期发育中,男性的身材发育和骨成熟依赖于雌激素的作用.feuillan等主张用睾内酯(testolactone)结合抗雄激素药物螺内酯治疗.如为gnrh依赖性性早熟则用gnrh类似物治疗.螺内酯、睾酮和deskorelin可用于治疗家族性男性青春期发育提前患者,可使生长过度和骨龄控制在正常范围内.
在原发病的治疗方面,先天性肾上腺皮质增生者可用糖皮质激素辅以必要的矫形治疗(如切除肥大的阴蒂等).对颅内、睾丸、卵巢、肾上腺及其他部位肿瘤应行手术或放射治疗.
(二)预后
假性性早熟只有第二性征发育,无生育能力.

(1)遵照医嘱,认真执行治疗计划.并应按时去医院作定期的复查和随访,以便根据治疗的效果,及时地调整治疗方案.
(2)适当地控制饮食,避免营养过剩,尤其应避免油脂多的食物,少吃甜食,但要保证蛋白质的摄入量,并应多吃些蔬菜、水果.不应摄食可能含有性激素的所谓“营养品”、“滋补品”,不要使用可能含有性激素的护肤用品.
(3)增加体育活动,尤其应加强下肢的锻炼.运动项目可选择跑步、登楼、游泳、跳操等有氧运动.每天应保证有30分钟左右的运动量.运动的时间应安排在下午放学后、晚餐前为好.一开始可做一些力所能及的运动,以避免因过度疲劳而丧失信心,以后逐渐增加运动量及运动强度,循序渐进并持之以恒.下肢的锻炼能促进长骨骨骺软骨板的细胞分裂增殖,对身高的增长十分有利.此外,运动锻炼对调节体重、减少脂肪的堆积也很有帮助.
(4)保证有充足的睡眠.每晚应有9小时左右高质量的睡眠,以保证垂体分泌足量的生长激素,对身高的快速增长有十分重要的促进作用.

特发性性早熟一般为散发性,少数可呈家族性(可能属常染色体隐性遗传).可做遗传基因方面检查,及时发现.尽量减少环境中的性激素影响:如花粉、蜂蜜、蜂王浆、鸡胚、蚕蛹;长得很快的动物食品,反季节的水果,大豆及其制品,成人补品如雪蛤、冬虫夏草、人参,某些标榜能让孩子“长高长壮”的口服液,“高激素”食物如家禽脖子,油炸食品等.成人的洗涤及化妆用品等.避免接触影视、书报中有关性内容的镜头和文字.避免过多的光暴露:如夜间关灯睡眠.多运动,均衡饮食,避免高热量食品,防止超重和肥胖.