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股骨头坏死早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状.股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限.局部深压痛,内收肌止点压痛,部分患者轴叩痛可呈阳性.早期由于髋关节疼痛、thomas征、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、allis征及单腿独立试验征可呈阳性.其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征.伴有髋关节脱位者还可有nelaton线上移,bryant三角底边小于5cm,shenton线不连续.

1.临床检查
应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等.对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等.查体应包括髋关节旋转活动情况.
2.x线摄片
对早期(0、Ⅰ期)诊断困难,对ii期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、透x线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等.推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行x线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变.
3.mri扫描
典型avn的t1加权像改变为股骨头残存骨骺线,临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区.t2加权像可出现双线征.建议的扫描序列为t1及t2加权像,对可疑病灶可另加t2抑脂或短t1反转恢复(stir)序列.一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描.轧增强mri对早期avn检测特别有效.
4.核素扫描
诊断早期avn敏感性高而特异性低.采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊.但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别.此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶.单光子发射体层成像(spect)可增强敏感性,但特异性仍不高.
5.ct检查
对于Ⅱ、Ⅲ期病变,可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况.ct显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于mri及x线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况.ct扫描有助于确定病灶及选择治疗方法.

对具有类似的x线改变或mri改变的病变,应注意鉴别.
1.具有类似x线改变疾病的鉴别诊断
(1)中、晚期骨关节炎当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其ct表现为硬化并有囊形变,mri改变以低信号为主,可据此鉴别.
(2)髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与本病容易鉴别.
(3)强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为hla-b27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴别.部分患者长期应用皮质类固醇可合并avn,股骨头可出现塌陷但往往不严重.
(4)类风湿关节炎多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失.常见股骨头关节面及髋臼骨侵袭,鉴别不难.
2.具有类似mri改变疾病的鉴别诊断
(1)暂时性骨质疏松征(itoh)可见于中年男女性患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿.x线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少.mri可见t1加权像均匀低信号,t2加权像高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与本病鉴别.此病可在3~6个月内痊愈.
(2)软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限.x线片示股骨头外上部稍变扁,mri的t1及t2加权像显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,t2抑脂像显示片状高信号.
(3)色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节,髋关节受累少见.累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限.ct及x线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭,关节间隙轻、中度变窄.mri示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布.
(4)股骨头挫伤多见于中年有髋关节外伤史患者,表现为髋部痛及跛行.mri位于股骨头内的t1加权像中等强度信号、t2加权像高信号,内侧较多.
(5)滑膜疝此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,mri示t1加权像低信号、t2加权像高信号的小型圆形病灶,多侵袭股骨颈上部皮质,通常无症状.

股骨头缺血性坏死的治疗方法很多,但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法,目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施.

一、非手术治疗:青少年病人有较好的潜在的自身修复能力,随着青少年的生长发育,股骨头常可得到改建,获得满意结果,对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期,范围较小者也可采用非手术疗法:

1、单侧髋关节病变,严格限制患侧负重,可扶拐或用助行器行走.

2、双侧髋关节病变,应卧床或坐轮椅.

3、如髋部疼痛严重,可卧床同时行下肢牵引可缓解症状.

4、理疗.

5、中药,如骨愈灵胶囊.

在保守治疗的同时应定期拍摄x线片,至病变完全愈合后才能持重.

二、手术治疗:根据病变分期不同采用不同方法:

1、股骨头钻孔及植骨术:本手术适用于Ⅱ期,通过股骨头坏死区减压,有利于重建股骨头血运,术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动,离床活动时应扶双拐,术侧避免负重至少半年.

2、经转子间旋转截骨术:本手术适用于Ⅱ期,通过改变股骨头的负重面,使股骨头的正常软骨承受应力,从而缓解症状,改善功能.

3、多条血管束或带血供髂骨移植术:本手术适用于Ⅱ、Ⅲ期,清除股骨头缺血坏死区病灶,采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区,以改善股骨头的血供,促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状,从而使髋关节功能得到一定程度的改善.

4、人工关节置换术:本手术适用于Ⅲ、Ⅳ期,又分为人工股骨头置换术和全髋关节置换术,可以消除疼痛,改善甚至完全恢复功能.

5、髋关节融合术:本手术多用于长时间站立、经常走动的工作,以及不适合做其他手术的病人,常使关节活动完全丧失,并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多,故应非常慎重.

股骨头缺血性坏死的具体预防措施有以下几方面:

1、骨折后要立即制动.在就诊之前不要试图站起及活动髋关节,以防加重血管损伤.搬动病人时要平稳,避免过度牵拉髋关节.

2、骨折后要尽早治疗,时间越长,坏死率越高.

3、复位要准确.复位质量越高,坏死率越低.

4、争取一次复位,反复复位会增加血管损伤.

5、争取闭合复位,失败时可手术复位.手术时应减少软组织剥离,防止进一步损伤血运.

6、选择损伤性小,稳定性好的固定方法.多针固定损伤最小,是较好的固定方法.

7、年龄大的头下型骨折病人可直接行人工关节置换,以缩短治疗周期.