股骨转子下骨折应该如何治疗?
(一)治疗
股骨转子下骨折的治疗,可分为保守治疗和手术治疗,常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引,股骨近端均为强大的肌群包绕,骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形,骨折近端在内收肌,外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲,内收,外旋,骨折远端在外展肌作用下呈外展,在重力作用下轻度外旋,在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形,牵引治疗可以控制短缩,但对于其他畸形则难以矫正,另外,牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°),这在成人很不易维持,牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙,因而延长愈合时间,由于留有畸形,骨折愈合后病人常存在一定症状,主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛,骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移,髋关节外展肌松弛,从而造成臀肌步态,骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因,waddell报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有36%,因此,目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法.
手术治疗的目的是,解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定.
(1)enders针:20世纪70~80年代,许多医师应用enders针治疗股骨转子下骨折,由于enders针固定强度较弱,其结果不甚满意,pankovich等人应用enders针的结果显示,愈合率100%,由于畸形需要再手术者30%,对于稳定型骨折(横断及蝶形型)enders针则不足以控制旋转,成角及短缩,术后需加牵引维持3~6周,很大地限制了肢体活动,从而减慢了肢体的功能恢复,目前,除特殊情况外enders针很少应用.
(2)传统髓内针:髓内针固定的牢固程度,主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度,股骨转子下骨折的近端髓腔宽大,至中部逐渐变窄,再向远端又逐渐增宽,只有髓腔最窄处与髓内针相接触,年轻的病人,由于骨松质密度较大,传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用,而在老年人,由于骨密度下降,髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小,常造成骨折端内翻及复发短缩,因此,传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折.
(3)钢板螺钉:应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难,由于螺钉只能横行穿过钢板,骨折近端的固定力臂太短,无法施行牢固固定,解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉,其特点是,螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中,这样便可使骨折近端得以充分固定,此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度,目前常用的钢板螺钉可分为2类:①滑动加压螺钉(richards钉,dhs等),②角度钢板.
滑动加压螺钉,对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定,其优点是,加压滑动螺钉为中空结构,术中先用导针定位,位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈,手术操作简易,对粉碎骨折不易复位者,可先拧入滑动加压螺钉,然后与钢板套管连接,钢板固定后骨折即已复位,骨折远端至少需要4枚螺钉固定,对不稳定型骨折,股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转,因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定,130°滑动加压螺钉入点位置较低,对高位股骨转子下骨折,其入点与骨折部位较近,稳定性降低,另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置,因此,对高位股骨转子下骨折,多应用髁加压螺钉(dcs)固定,由于dcs角度为95°,入点较高,另外可通过钢板拧入1~2枚拉力螺钉至骨距部位,其固定牢固程度大大提高.
角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料,根据骨折部位的高低,可选择90°或130°角度钢板(图2),角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状,较螺钉能较好地控制旋转,但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂,需准确定位,另外插入前需充分开好骨窗,否则入点部分将会劈裂,由于角度钢板为偏心位固定,与richards钉,dhs相比,固定后钢板上所承受的弯曲应力更大,根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨,以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性,减少钢板疲劳断裂的发生.
(4)带锁髓内针:近年来,带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折,其优点在于,闭合复位下操作,手术创伤小,对骨折端环境干扰小,由于中心位固定,具有良好的抗弯曲应力强度(图3).
常用的标准带锁髓内针有zickel钉,russell-taylor重建钉等,zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状,通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定,由于三叶钉与钉杆之间角度固定,故可有效地防止内翻畸形发生(图4),但zickel钉只有近端锁定,对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折,则无法防止短缩,russell-taylor重建钉在近端及远端均可锁定,通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉,通过远端锁定孔可拧入1~2枚全螺纹螺钉,有效地防止短缩并可很好地控制旋转,改进型russell-taylor重建钉(r-t delta钉)直径较小,可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人,klemm等人曾提出,根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则:对稳定型骨折,可用非锁式髓内针,即远近端均不锁定,对位于髓腔狭窄处近端的骨折,可仅在近端锁定,对位于髓腔狭窄处远端的骨折,需行远端锁定,用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现,有报道仅在近
端锁定,术后常发生不同程度的短缩,因此,远近端同时锁定更为可靠.
术后处理:不论应用以上何种内固定材料进行固定,原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动,术后数天内病人应尽量不采取坐位,因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀,坐位影响静脉回流,有可能造成静脉血栓,病人离床后患肢可否部分负重,要根据骨折类型及内固定情况而定,稳定型骨折并有牢固固定者,可准许部分负重10~15kg,不稳定型骨折,应在x显示骨折端有骨痂连接后,开始部分负重,对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折,有人主张,在连续骨痂出现后,应将髓内螺钉取出,以恢复骨骼的负重,否则,锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂.
(二)预后
手术治疗后,预后尚好.
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