1.本病治疗的适应证包括各种糖尿病、血管炎、梗阻性肾病、酒精性肝病、镇痛药肾病、镰状细胞病、巨球蛋白血症、肾结核、流行性出血热、肾盂肾炎或静脉血栓等原发疾病,以及肾乳头坏死、脱落引发的血尿、腰痛、肾绞痛、少尿、氮质潴留及肾衰竭.
2.本病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病,消除诱发因素,改善肾脏血供,减轻不适症状,促进肾脏修复.治疗方案包括尽量寻找基础疾病,控制基础疾病的发展,消除诱因;活血化瘀,疏通肾内循环,增加肾脏血流量,改善髓质血供;解痉、止痛、止血等对症治疗;肾功能不全的采用血液净化治疗.
3.治疗方案
(1)积极治疗基础疾病:如有糖尿病,积极控制血糖、血脂、血压;有尿路梗阻的早日解除梗阻;服用镇痛药者尽快停用镇痛药;镰状细胞病或巨球蛋白血症者要治疗原发病、稀释血液、减少血液黏稠度.
(2)积极控制感染:无论是原有肾盂肾炎的基础疾病,还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎,都要用强有力的抗生素积极控制感染.有复杂因素的要尽快消除,如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻以及留置的导尿管.有药敏结果的参照药敏结果,无药敏结果的可先选用对革兰阴性杆菌疗效比较好、肾毒性比较小的第三代头孢抗生素.如肾功能尚可,也可选用第三代喹诺酮类抗生素.
(3)增加肾脏血流量:肾乳头坏死的病理基础是以肾乳头为中心的肾髓质血流障碍、缺血,因此应该活血化瘀、疏通肾内循环、增加肾脏血流量、改善髓质血供、减轻肾脏损害.可用低分子右旋糖酐加 复方丹参注射液静脉点滴,静脉应用适量的肝素或尿激酶,以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素e等.具体用法、用量可根据血液黏稠度、血管弹性等血液流变学指标决定.还可在早期于局部给予肾区透热、肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角碱0.3~0.6mg,每天或隔天1次,以改善肾乳头血供.血尿明显时暂时不用上述方法.禁用非甾体类抗炎药,因这类药物可抑制前列环素的合成,减少肾脏血流量.
(4)解痉、止痛、止血:肾乳头坏死组织脱落时,常出现血尿;出血明显时,应予以止血治疗;大量出血时,应输注新鲜血或浓缩红细胞;坏死组织、血块阻塞输尿管时,可出现肾绞痛,可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛;还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流,并可由此注入抗生素;如无水钠潴留,鼓励病人多饮水,加强输液,促使坏死组织或血块排出.
(5)血液净化治疗:双侧广泛肾乳头坏死,出现急性肾衰竭时,按急性肾衰竭处理,必要时行血液净化治疗.
(6)其他治疗:脱落的乳头常能自动排出,偶尔需要外科手术.对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗.
①对单侧急性肾乳头坏死,如呈暴发性感染,或乳头坏死大量血尿不止,或引起严重梗阻者,可作病肾切除.
②对过敏反应所致者可给予肾上腺皮质激素治疗.
③合并水电解质酸碱平衡紊乱、高血压时,积极纠正紊乱、控制血压.
(7)中医药治疗:中医将肾乳头坏死归结于血尿、淋证、腰痛等病证的范畴,认为肾乳头坏死的发生,是由于饮食不节,恣食辛辣肥腻之品,食滞不化,湿热内蕴,导致脾虚湿阻,或起居不慎,感受湿热,湿热邪气蕴结膀胱,气化失司,水道不利而发病,致小便灼热刺痛为淋.若膀胱热盛,热伤阴络,迫血妄行,见血尿.或因它病迁延不愈,日久脾肾亏损,固摄无力而加重病情.由于脾肾虚损,湿热阻滞,常可使脉络淤阻,如肾络阻滞则腰痛,淤血阻滞,新血不得归经,乃随尿而下,证见血尿.如气血运行不畅,血液无以运行而发生血淤,遂致病情缠绵难愈.
中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病,故治疗首先应以清利湿热为主,继之调理脾肾,佐以理气化瘀.肾乳头坏死的中医辨证治疗:
①湿热蕴蒸型:小便频数,灼热刺痛,淋沥不畅,点滴而下,尿色黄浊,小腹坠胀或有腰痛拒按,或伴发热寒战,口苦恶呕,或大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数.
治疗方法:清热解毒,利湿通淋.
基本方药:加味二妙散加减:方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆粟、当归、怀牛膝、蒲公英.
②脾肾两亏型:小便频数,尿血,不思饮食,便溏或伴恶心呕吐,腹胀,精神困惫,面色萎黄,腰膝酸痛,或夜尿清长,舌质淡,脉虚弱.
治疗方法:健脾益气,补肾固摄.
基本方药:四君子汤合无比山药丸加减:方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮.
③血淤阻滞型:腰痛固定不移,轻则俯仰不便,重则因痛剧不能转侧,疼痛如刺,痛处拒按,尿血,或尿中挟有小血块,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉细涩.
治疗方法:活血化瘀,理气止痛.
基本方药:身痛逐淤汤加减:方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎.
