多发于中老年患者

无传染性

临床表现
gists是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,占胃肠道恶性肿瘤的1~3%,估计年发病率约为1~2/10000,多发于中老年患者,40岁以下患者少见,男女发病率无明显差异,大部分gists发生于胃(50~70%)和小肠(20~30%),结直肠约占10~20%,食道占0~6%,肠系膜,网膜及腹腔后罕见.
gists的症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性,胃肠道出血是最常见症状,而在食管,吞咽困难症状往往也常见,部分病人因肠穿孔就诊,可增加腹腔种植和局部复发的风险.
gists病人第一次就诊时约有11~47%已有转移,转移主要在肝和腹腔,淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较为罕见,转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年,小肠gists恶性程度和淋巴结转移率最高,而食道gists恶性程度低,因此,严格来说,gists无良性可言,或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤.
ct,超声内镜,消化道造影可协助gists大小,局部浸润,转移,位置等的判断.

目前明确gists的诊断,判断其良恶性比较困难.本病分化状态不明显,具有未定向分化的特点,以往多被诊断为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤.因此,依靠传统的组织病理学检查方法很难确诊,必须依靠免疫组化检查帮助诊断.内镜检查显示肿瘤呈球形或半球形隆起,基底宽广、表面光滑、色泽正常,内镜活检不易钳取病变组织,反复原位深活检可提高阳性检出率.超声内镜检查是目前诊断粘膜下肿瘤的最佳方法.在消化管壁的5层结构中,gists多位于第4层,即固有肌层,表现为边界清楚的低回声团块,恶性程度较高时内部回声不均匀,边界凹凸不甲井向周围提润.在内镜超声引导下进行细针穿刺活检阳性率比传统活检方法高.ct检查常表现为局限性胃肠管壁增厚,呈圆形或卵圆形的软组织密度肿块,边界一般较清楚,增强后有轻度强化,但不如血管瘤和纤维瘤明显.组织病理学及免疫组化检查是确诊的有效手段:肿瘤组织主要是由梭形细胞和上皮样细胞组成,梭形细胞可呈束状、旋涡状活栅状排列,上皮样细胞可呈巢团状、腺泡状排列,棱呈卵圆形、梭形,也可见多核细胞,核仁较明显.一般组织学检查只能区分正常组织与肿瘤组织,确诊则依靠免疫组织化学检查,结果显示cd3.4、cdll7、渡形蛋白(vi-mentin)阳性具有诊断意义.cd34是一种造血前体抗原,cdil7是酪氨酸受体激酶,是c—kit原癌基因的表达产物.真正的平滑肌瘤cd34、cdll7均为阴性.s-1130蛋白、结蛋白(desmin)、平滑肌肌动蛋白(sma)等则是肿瘤细胞向神经或肌肉组织分化的标志物.目前在gists的良恶性判断方面,肯定的恶性指标为:①经组织证实存在远处转移;②肿瘤浸润邻近器官;◎出现脂母细胞、软骨细胞或恶性纤维组织细胞瘤样区域.潜在的恶性指标为:①直径太小:胃间质瘤>5.5cm,肠间质瘤>4cm;②棱分裂数:胃间质瘤>5/50hpf,肠间质瘤只要出现核分裂就有潜在恶性;③细胞密度大.生长活跃;④上皮样间质瘤中出现腺泡样结构或细胞球;⑤核异型性大;⑥肿瘤坏死明显;⑦非整倍体dna禽量高;⑧镜下可见瘤细胞浸润粘膜固有层或血管.根据以上指标,可将gists分为3类:①良性间质瘤(无恶性指标);②潜在恶性间质瘤(仅具备l项潜在恶性指标);③恶性间质瘤(具有l项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标).治疗前明确诊断并尽可能准确地判断gists良恶性,可以确定是否能够手术以及手术的类型、范围,提高手术的精确性,改善病人的预后.

gists常需与下列肿瘤鉴别,这些胃肠道肿瘤常有与gists类似的临床表现.
1、胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 gists大多cd117和cd34弥漫性阳性表达,sma不表达或为局灶性表达,而平滑肌瘤/肉瘤cd117和cd34阴性表达,sma弥漫性阳性表达.
2、胃肠道神经鞘瘤 gists中只有少部分病例中有s-100表达,而胃肠道神经鞘瘤s-100弥漫性阳性表达,cd117和cd34阴性表达.
3、胃肠道自主神经瘤 cd117,cd34,s-100, sma和desmin均阴性表达,电镜下可见神经分泌颗粒.
对gists的恶性程度判断除了临床上的局部浸润,转移,复发等因素外,肿瘤部位也是一考虑因素,一般说胃,食道及直肠的gists恶性程度较低,而小肠和结肠恶性程度较高,肿瘤的大小及核分裂数也是判断gists恶性程度的标准之一,(见下表)
表 gists恶性程度判断
恶性程度 肿瘤大小(最大径,cm) 核分裂数/50hpf
低度△
胃 ≤5 ≤5
小肠 ≤2 ≤2
中度△
胃 5~10 ≤5
小肠 2~5 ≤5
高度△△
胃 >10 >5
小肠 >5 >5
注:△ 肿瘤大小及核分裂数两项均需符合.
△△ 肿瘤大小及核分裂数有一项符合即可.

手术治疗
手术切除:是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法,可行局部切除或行楔形切除,切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上.gist高危患者术后复发转移率高,可达55%~90%,80%在术后1~2年内有3/4局部复发,半数还同时出现肝转移,虽有可能再切除,但难以提高生存率,原发灶切除彻底无转移灶者5年生存率54%(50%~65%),不能彻底切除或转移者5年总生存期<35%,不能切除者总生存期 9~12月.
药物治疗
复发/合并转移胃肠道间质肿瘤的治疗:
伊马替尼作为选择性kit/pdgfra受体酪氨酸激酶抑制剂,应用于手术不可切除及转移性病例的治疗以及部分高度侵袭危险性病例的术后预防性化疗,使gist的治疗发生了革命性的进步.手术切除后复发表现为:原发手术切除部位的新病变,原发病灶以外的部位出现转移灶,现存肿瘤体积的增大以及在接受伊马替尼治疗的病人病灶中出现结节性高密度影.复发或者转移的病人的手术预后与肿瘤分期,肿瘤风险评估以及首次手术后无瘤生存的时间有关,dematteo等在200例术后复发的病人中研究表明,完整切除复发的转移灶的病人的中位生存率是54个月,而不完整切除转移灶或者是有残余伴随病灶的中位生存率下降到5个月[7].不能手术切除的先行伊马替尼治疗4-12个月,在达到药物最大疗效及早行手术治疗,手术后继续伊马替尼的药物治疗,手术联合靶向分子药物的综合治疗方法明显的改善了胃肠道间质肿瘤患者的预后.
伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤药物治疗:
伊马替尼的耐药发生率据统计可高达63%,10-30%的胃肠道间质肿瘤表现出原发性耐药.原发性耐药的定义是用药6个月后肿瘤继续进展,这种进展往往是多灶性病变,这些耐药的gist表达野生型的kit或者kit的外显子9的突变或者是pdgfrad843v突变.继发型耐药的定义是用药6个月后再发的耐药,继发性耐药的两个可能的机制是:首先,突变稳定了kit激酶的结构阻止了kit与伊马替尼的结合,其次,突变干扰了伊马替尼与kit结合,继发耐药胃肠道间质肿瘤往往表现出外显子11原发的突变,其次的突变部位是外显子12,14,17,最近的研究表明原发的外显子12k643e和外显子14t670i突变与继发耐药有关,而舒尼替尼是一种经口给药的能够抑制多种受体酪氨酸激酶活性的有效药物,舒尼替尼治疗靶点包括:vegfr1-3,cd117,kit,pdgfra和pdgfrb,作用谱广,抑制vegfr2和pdgfr-a的作用比其它药物高10-30倍,并且可以抑制对伊马替尼耐药的突变类型,目前很多临床研究结果表明舒尼替尼可以作为伊马替尼耐药的一线替代药物.

①保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.
②生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助.做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯.
③合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助.

加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质.
有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳.可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等.
不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态养成良好的生活习惯,戒烟限酒.吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年之后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒.烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质.发现疾病及时治疗是关键.