无特定人群

无传染性

小量血胸(500ml以下),如果患者体质较好,出血速度不快,可无明显症状,大量血胸(1000ml以上),且出血速度较快者,可出现面色苍白,出冷汗,脉细速且弱,呼吸急促,血压下降等内出血征象和心肺受压征象,查体可发现肋间隙饱满,气管向健侧移位,叩诊呈浊音,心界移向健侧,听诊呼吸音减弱或消失,血气胸患者上胸叩诊呈鼓音,下胸叩诊呈浊音,由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血,开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况,并可据此估计胸内出血的严重程度.

1.血常规
大出血患者的外周血红细胞明显下降,血红蛋白也明显下降.
2.x线胸片
积血量小于200ml时,x线也难作出诊断.积血量大于500ml时,肋膈角变钝,合并气胸时可见肋膈角区有液平面.卧位摄片常被遗漏,应行直立位摄片,并定时(损伤后6、24小时)做x线随访.积血量在1000ml左右时,积液阴影达到肩胛下角平面.积血量超过1500ml时,积液阴影超过肺门水平,甚至显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位.
3.超声检查
可见液平段.胸腔穿刺抽出不凝固血液时则可确定诊断.在凝固性血胸时不易抽出血液或抽出量很少.内出血症状加重,x线示积液量增多.临床症状严重时,根据物理检查,直接先作胸腔穿刺来确立诊断,而不必等待或根本不能先作x线胸片检查.

诊断
有胸部创伤史(包括医源性所致) 自发性血胸有咳嗽,腹压增加,负重,疲劳,运动,突然变换体位等诱因,有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断,胸腔穿刺来确立诊断.
胸膜腔积血可引起低热,但如出现寒战高热,白细胞计数增多等化脓性感染征象,则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查.
血胸演变形成纤维胸,如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,气管,纵隔向病侧移位,肺通气量减少,x线检查显示纤维板造成的浓密阴影.
有下列情况者提示出血仍在继续应高度警惕:
①患者处于严重休克状态伴有明显呼吸困难,患侧肋间隙增宽,叩诊浊,气管及纵隔向健侧移位,周围血液血红蛋白往往低于90~100g/l
②开放性胸部创伤伴休克状态,有大量血液随呼吸从伤口涌出;
③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是误刺入血管),则说明胸内有活动性出血;
④经输血补液后,血压不回升或升高后又迅速下降;
⑤重复测定人体周围血血红蛋白,红细胞计数,红细胞比容,呈进行性持续下降;
⑥胸膜腔穿刺抽不出血,但内出血症状加重,x线胸片显示胸膜腔阴影继续增大;⑦放置胸腔闭式引流后,每小时引流量超过200ml并持续2h以上,或24h引流血液超过1000ml;⑧胸腔引流血液色鲜红,温度较高,其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似.

鉴别诊断
1、气胸
(1)闭合性(单纯性)气胸
在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔,胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气,胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张.
(2)张力性(高压性)气胸
胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔;呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外,其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解症状,若患侧胸膜腔内压力升高,抽气至负压后,不久又恢复正压,应安装持续胸膜腔排气装置,张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张,胸闷,甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀,冷汗,脉快,虚脱,甚至有呼吸衰竭,意识不清.
(3)交通性(开放性)气胸
因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔,患侧胸膜腔内压力为0上下,抽气后观察数分钟,压力并不降低,患者常有持重物,屏气,剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛,气急,憋气,可有咳嗽,但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,x线也不一定能显示肺压缩,若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧,如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急,病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关,当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急.
2、血气胸 :
血气胸是自发性气胸中的重症 , 本病较为凶险 , 大多数病人起病有较明显的诱因 , 如剧烈活动 , 过度负重等 , 血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂 , 少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 , 由于本病既有肺压缩又伴出血 , 故症状较重 , 病人既有气急 , 胸闷等呼吸道症状 , 又有心悸 , 休克等循环系统症状 , 病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关 .
本病既往主张一经确诊即行手术 , 认为延误手术可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血导致胸腔机化 , 进而造成肺功能损害 , 但笔者认为 , 只要观察密切 , 治疗得当 , 大多数血气胸者可避免手术创伤 , 因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血 , 并非直接暴力所致的大血管创伤 , 故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的 , 具体为在闭式引流下观察出血量 , 只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现 , 绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈 , 尤其是在闭式引流的早期 , 由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出 , 患者可因循环血量相对不足而致血压下降 , 心率加快 , 此为 “ 一过性休克 ”, 切勿认为系出血不止所致 , 笔者在实践中发现 , 在闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生 .
3、横膈破裂
胸部创伤后横膈破裂,胃疝入胸腔,患者可出现呼吸困难,休克等症状,x线胸片显示胸腔下部液气平面,可误诊为伤性血气胸,仔细阅片可见到胃轮廓影,下胸部有时可听到胃肠蠕动音,放置胃管注入造影剂可协助鉴别.
4、陈旧性胸腔积液
病史不详的陈旧性胸腔积液患者,发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影,可误诊为外伤性血胸,胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别.
5、创伤性乳糜胸
创伤性血胸大多发生于创伤后早期,少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5~18天,创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周,与迟发性血胸可以相混淆,但前者引流量与饮食关系密切,乳糜激发试验可以协助鉴别,胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别.
6、脓胸
胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多,须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别,血胸继发感染后的表现有:
①高热,寒战,疲乏,出汗,白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒;
②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1,如白细胞增多,红白细胞比例达到100∶1时,即可定为已有感染;
③将胸腔抽出液1ml放于试管内,加蒸馏水5ml,混合后放置3min,如上部溶液为淡红色而透明,表示无感染,如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染;
④将胸液作涂片检查和细菌培养,并作抗菌药物敏感测定,可以协助鉴别对治疗作出指导.

(一)治疗
特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流,同时补充血容量.复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的.但治愈后有复发之可能.
自发性血气胸一经确诊即应卧床,补充血容量,尽快放置胸腔闭式引流,以达排气止血之目的.经内科保守治疗后仍出血不止,继续漏气或休克不能纠正,应紧急手术.闭式引流观察3~4h,若每小时引流出血液100ml以上,伴血压和血红蛋白有下降趋势者,也应紧急手术.
特发性血胸的手术指征:即有进行性血胸证据者,应立即开胸探查寻找出血的血管,予以结扎,必要时作肺楔形切除,对胸膜顶部出血点予以缝扎.电灼止血可以获得一定效果,但有复发出血的可能.胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术,清除血凝块,并制止出血.可以预防胸膜腔内的纤维化.
近来,一些作者采用电视胸腔镜,吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果.创伤性血胸的治疗主要是防止休克,对活动性出血进行止血,清除胸腔积血,防治感染.
1.进行性血胸 在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查,根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血做缝合止血,肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复.
对暂时不能确定是否有活动性出血时,应尽快安置胸腔闭式引流,以利进一步观察和判断,且可防止血液在胸腔内积聚.
2.非进行性血胸 估计胸腔内积血少于200ml时,均可自行吸收.不需穿刺抽吸.积血量超过200ml时,应早期进行胸腔穿刺,尽量抽尽积血,促使肺膨胀,改善呼吸功能.对于500ml以上的血胸,我们主张早期安置胸腔闭式引流.可以尽快排出积血和积气,使肺及时复张,也是预防胸内感染的有力措施,同时有监测漏气及活动出血的作用.
3.凝固性血胸 最好在出血停止后数天内剖胸,作较小开胸切口,清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜.术后放置闭式引流,并作低压负压吸引,行呼吸功能锻炼,促使肺早日膨胀.小量凝固性血胸,可在数月内吸收,无需特殊处理.若血块已机化形成纤维胸时,应争取早期手术作纤维板剥脱.
4.感染性血胸 若已继发感染应及时放置闭式引流,排除积脓,并保持引流通畅.同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素,避免慢性脓胸的形成.
5.注意事项 应注意的是,无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗,换句话讲,止血药物对防止血胸的出血是无效的,否则会导致严重的不良后果.
(二)预后
严重性血胸可出现休克,危及生命.

专业护理
(1)保持呼吸道通畅:清除口腔及咽喉部分泌物及呕吐物,保持呼吸道通畅,对休克或昏迷病人应取平卧位,头偏向一侧,以防血液、呕吐物或分泌物堵塞气道引起窒息.
(2)立即脱去衣服即用凡士林纱布加棉垫封闭伤口.变开放性气胸为闭合性气胸.
(3)迅速纠正呼吸及循环系统障碍:立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积气、积血,减轻对肺及纵隔的压迫;张力性气胸可在锁骨中线第二肋间插入一针头,以暂时减轻胸腔内压力,争取抢救时间.如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者,应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术.给有效的高浓度吸氧,必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善,完全纠正缺氧时方可停止.建立静脉通路,抢救休克,严密观察病情变化,根据病情掌握输液速度.

专业指导
1.防治胸部外伤,及时正确的处理肋骨骨折.
2.针对病因积极治疗.
3.在治疗时,应对胸膜腔积进行估计,当估计胸腔内积血少于200ml时,应早期进行胸腔,穿刺尽量抽净积血,促使肺膨胀,改善呼吸功能,对于500ml的血胸,应早期安置胸腔闭式引流,可以尽快排出积血和积气,使肺及时复张,也是预防胸内感染的有力措施,同时有监测漏气及活动出血的作用,使病人重点处于安全境地,尚可考虑自体血回输.
4.抗生素治疗,预防感染.