肋骨骨折治疗前的注意事项
本病的治疗包括以下的一些要点:
胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症.镇痛方法很多,可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂;或应用自控止痛泵;也可肋间神经阻滞和痛点封闭.也可选用活血化瘀通络药物,用中药接骨散治疗,对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛,加速骨折愈合有良好效果.老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当,可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰,使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降,易造成呼吸窘迫和缺氧,肺部的感染率升高,故对老年人肋骨骨折,应严密观察和积极处理.积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动,对减少呼吸系统并发症.固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异.
1.单处闭合性肋骨骨折的治疗 骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合.固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛,方法有:宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定.单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染.可口服或必要时肌注止痛剂.
2.连枷胸的治疗 纠正反常呼吸运动,抗休克、防治感染和处理合并损伤.当胸壁软化范围小或位于背部时,反常呼吸运动可不明显或不严重,可采用局部夹垫加压包扎.但是,当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱,当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征)时,可迅速导致死亡,必须进行紧急处理.首先暂时予以夹垫加压包扎,然后进行肋骨牵引固定.以往多用巾钳重力牵引,方法是在浮动胸壁的中央选择1~2根能持力的肋骨,局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口,用布钳将肋骨钳住,注意勿损伤肋间血管和胸膜,用牵引绳系于钳尾部,通过滑车用2~3公斤重量牵引约2周左右.目前,已根据类似原理设计出多种牵引器,是用特制的钩代替巾钳,用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引,方法简便,病人能够起床活动且便于转送.在需行开胸手术的病人,可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定.目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动(呼吸内固定法),但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人,及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗,仍有其重要地位.固定胸廓方法有:①厚敷料固定包扎:适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用.方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区,并固定包扎.注意压力适中,不宜过紧,以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内,发生气胸、血胸等并发症.②胸壁牵引固定:在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨,或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘,将软化胸壁提起,固定于胸壁支架上,或用牵引绳通过滑车进行重量牵引,牵引时间为2~3周.③呼吸机“内固定”:适用于伴有呼吸功能不全的病人.施行气管插管或气管切开术,连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2~4周,待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗.④手术内固定:适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的病人.可在手术时切开胸壁软组织,暴露肋骨骨折断端,用金属缝线固定每一处骨折的肋骨.对于双侧前胸部胸壁软化,可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起,再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方.
3.开放性骨折的治疗 应及早彻底清创治疗.清除碎骨片及无生机的组织,咬平骨折断端,以免刺伤周围组织.如有肋间血管破损者,应分别缝扎破裂血管远近端.剪除一段肋间神经,有利于减轻术后疼痛.胸膜破损者按开放性气胸处理.术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染.
肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果,且能改善呼吸和有效咳嗽机能.肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米处的骨折肋骨下缘,注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨.痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处,每处10毫升.必要时阻滞或封闭可12~24小时重复一次,也可改用长效上痛剂.注意穿刺不可过深,以免刺破胸膜.半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效,方法是用5~7厘米宽的胶布数条,在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁,相互重叠2~3厘米,两端需超过前后正中线3厘米,范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨.但是,因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症,故而除在转送伤员才考虑应用外,一般不应用,或应用多头胸带或弹力束胸带,效果更好.预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰,必要时行气管内吸痰术.适量给予抗菌素和祛痰剂.
肋骨骨折多可在2~4周内自行愈合,治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端.单纯性肋骨骨折本身并不致命.治疗的重点在于对连枷胸的处理,对各种合并伤的处理以及防治并发症,尤其是呼吸衰竭和休克.
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