无特殊人群

无传染性

肺不张的症状和体征取决于支气管阻塞发生的速度,受累的范围以及是否合并1962/" class="s-link">感染.
1.症状
短期内形成的阻塞伴大面积的肺脏萎陷,特别是合并1962/" class="s-link">感染时,患侧可有明显的疼痛,突发呼吸困难,发绀,甚至出现血压下降,1/" class="s-link">心动过速,发热,偶可引起休克,缓慢形成的肺不张可以没有症状或只有轻微的症状,中叶综合征多无症状,但常有剧烈的刺激性干咳.
一些临床状况可提示支气管阻塞和肺不张的可能性,某些162/" class="s-link">哮喘患儿若持续发作13/" class="s-link">喘息,可发生肺不张,此时如有发热,则提示诊断,变应性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要见于162/" class="s-link">哮喘患者,外科手术后48h出现发热和1/" class="s-link">心动过速(手术后肺炎)常由肺不张引起.
心脏手术后最易发生左下叶不张,胸壁疾病患者不能进行有效的咳嗽,是肺不张的易患因素,这种患者一旦出现呼吸系统症状,应考虑到肺不张的可能性,单根或多根肋骨骨折均可发生肺不张,特别是存在有慢性支气管炎时.
儿童出现呼吸系统症状时均应想到190030/" class="s-link">异物吸入的可能,特别是病史中有说话呛咳,窒息或咳嗽,患者常不能主动提供这类资料,需要通过有目的的询问加以排除,应注意到在190030/" class="s-link">异物吸入之后有一个长短不一的无症状期,成年人常可提供明确的190030/" class="s-link">异物吸入史,但迟钝或神志不清者例外.
继发于181187/" class="s-link">支气管肺癌的肺不张主要见于有吸烟史的中年或老年男性,常有慢性咳嗽史,这类情况常伴发1962/" class="s-link">感染,患者常有发热,1623/" class="s-link">寒战,胸痛及咳脓痰,反复少量咯血较具特征性,1862/" class="s-link">肿瘤向胸腔外转移时可出现明显的症状,支气管腺瘤女性多于男性,发病年龄较181187/" class="s-link">支气管肺癌小,呼吸道症状均无特异性,但多有咯血,偶尔患者可表现为130/" class="s-link">类癌综合征,提示有1862/" class="s-link">肿瘤的广泛转移.
若病史中有1572/" class="s-link">肺结核,肺真菌1962/" class="s-link">感染,190030/" class="s-link">异物吸入或慢性162/" class="s-link">哮喘,应注意有无1/" class="s-link">支气管狭窄,以前有胸部创伤史应注意排除有无未发现的支气管裂伤和1/" class="s-link">支气管狭窄,继发于支气管结石的肺不张患者约有50%有咳出钙化物质的历史,患者常常未加以注意,需要医生的提示,有的患者以为医生不相信会咳出“石头”,所以有意遗漏这段病史,支气管结石的其他常见症状包括慢性咳嗽,13/" class="s-link">喘息,反复咯血及反复的肺部1962/" class="s-link">感染,此外,在重症监护病房的患者也易发生肺不张.
2.体征
181949/" class="s-link">阻塞性肺不张的典型体征有肺容量减少的证据(触觉语颤减弱,膈肌上抬,纵隔移位),叩浊,语音震颤和呼吸音减弱或消失,如果有少量的气体进入萎陷的区域,可闻及湿啰音,可有明显的发绀和呼吸困难,在手术后病人,较有特征的是反复的带痰声而无力的咳嗽,如果受累的区域较小,或周围肺组织充分有效地代偿性过度膨胀,此时肺不张的体征可能不典型或缺如,非181949/" class="s-link">阻塞性肺不张其主要的支气管仍然通畅,故语音震颤常有增强,呼吸音存在,上叶不张因其邻近气管,可在肺尖闻及支气管呼吸音,下叶不张的体征与胸腔积液和单侧膈肌抬高的体征相似.
体检时发现与基础疾病有关的体征,可提供诊断线索,黏液栓,黏液嵌塞或继发于162/" class="s-link">哮喘的1/" class="s-link">支气管狭窄所致的肺不张,听诊可闻及特征性的呼气性哮鸣,181187/" class="s-link">支气管肺癌可有杵状指或其他转移征象,淋巴瘤所致肺不张可发现有不同部位的18000/" class="s-link">淋巴结肿大,肺不张伴颈静脉扩张或怒张和肝脏长大常提示纤维化性纵隔炎,心血管疾病所致的压迫性肺不张可发现心脏杂音,奔马律,发绀或心力衰竭的体征,胸部创伤时触诊较易发现一根或多根肋骨骨折,吸气时出现连枷胸,由于胸壁肌肉无力所致的肺不张常有基础的神经肌肉疾病的证据.

1.影像学检查
(1)x线检查肺不张的x线表现分直接x线征象和间接x线征象两种.①肺不张的直接x线征象不张的肺组织透亮度降低,均匀性密度增高,恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均(囊状透亮区).不同程度的体积缩小,亚段及以下的肺不张可因有其他侧枝的通气而体积缩小不明显.叶段性肺不张一般呈钝三角形,宽而纯的面朝向肋膈胸膜面,尖端指向肺门,有扇形、三角形、带状、圆形等.②肺不张的间接x线征象叶间裂向不张的肺侧移位,如右肺横裂叶间胸膜移位,两侧的斜裂叶间胸膜移位等;由于肺体积缩小,病变区的支气管与血管纹理聚拢,而邻近肺代偿性膨胀,指使血管纹理稀疏,并向不张的肺叶弓形移位;肺门阴影向不张的肺叶移位;肺门阴影缩小和消失,并且与肺不张的致密影相隔合;纵隔、心脏、气管向患侧移位,特别是全肺不张时明显,有时健侧肺疝移向患侧,而出现纵隔疝;横膈肌升高,胸廓缩小,肋间隙变窄.
(2)ct检查对诊断价值更大,特别是对明确支气管腔内阻塞性病变的位置甚或性质,探查肿大的纵隔淋巴结,鉴别纵隔包块与纵隔周围的肺不张.
(3)支气管造影主要用于了解非阻塞性肺不张中是否存在支气管扩张,但目前已基本为ct所取代.如怀疑肺不张由肺血栓所致,可考虑行肺通气-灌注显像或肺血管造影.
(4)其他对纤维化性纵隔炎所致肺不张的患者,上腔静脉血管造影有一定的价值.心血管疾病引起压迫性肺不张时可选择多种影像学手段.
2.实验室检查
血液常规检查对肺不张的鉴别诊断价值有限.哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉菌感染血嗜酸性粒细胞增多,偶尔也可见于hodgkin病、非hodgkin淋巴瘤、支气管肺癌和结节病.阻塞远端继发感染时有中性粒细胞增多、血沉增快.慢性感染和淋巴瘤多有贫血.结节病、淀粉样变、慢性感染和淋巴瘤可见γ球蛋白增高.
血清学试验检测抗曲霉菌抗体对诊断肺变应性曲霉菌感染的敏感性与特异性较高,组织胞浆菌病和球孢子菌病引起支气管狭窄时特异性补体结合试验可为阳性.血及尿中检出5-羟色胺对支气管肺癌引起的类癌综合征有诊断价值.
3.痰与支气管抽吸物检查
因为咳出的分泌物主要来自未发生不张的肺,不能反映引起支气管阻塞的病理过程,所以痰液检查对肺不张的诊断意义很小.应作细菌、真菌和结核杆菌的涂片检查与培养,并常规做细胞学检查.变应性曲霉菌感染有时可培养出曲霉菌,但需注意实验室常有曲霉菌的污染.如果咳出痰栓,并在镜下发现大量的菌丝,即可确立诊断.
支气管肺癌时细胞学检查可有阳性发现,而大多数腺癌和良性肿瘤细胞学检查阴性.偶尔在淋巴瘤患者痰中可查到肿瘤细胞.
4.皮肤试验
皮肤试验对肺不张诊断意义不大.支气管结核所致肺不张时结核菌素、球孢子菌素或组织胞浆菌素皮肤试验可为阳性,并为诊断提供线索.如肺不张由肺门淋巴结肿大压迫所致,结核菌素皮试在近期转为阳性,特别在儿童或青少年,有一定的诊断价值.变应性曲霉菌感染时皮肤试验典型的为立即皮肤反应,某些患者表现为双相反应.
5.支气管镜检查
支气管镜检查是肺不张最有价值的诊断手段之一,可用于大部分病例.多数情况下可在镜下直接看到阻塞性病变并取活检.
对于黏液栓引起的阻塞性肺不张,纤维支气管镜(纤支镜)下抽吸既是诊断性的也是治疗性的.纤支镜下活检与刷检对引起阻塞的良性和恶性肿瘤、结节病及特异性炎症也有诊断价值.
6.淋巴结活检与胸腔外活检
如果肺不张由支气管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下与纵隔淋巴结活检对诊断很有帮助,而纤支镜活检常常为阴性.
7.胸腔积液检查与胸膜活检
肺不张时形成胸腔积液有多种原因.胸腔积液可能掩盖肺不张的放射学征象.胸腔积液检查与胸膜活检对恶性病变及某些炎症性病变有诊断价值.血胸见于胸部外伤或动脉瘤破裂,而血性胸腔积液提示肿瘤、肺栓塞、结核或创伤.

根据临床表现、检查即可做出诊断.
鉴别诊断:
相当多的肺不张患者因诊断性或治疗性目的最终需要作剖胸手术,支气管结石有35%需要开胸得以确诊,由支气管肺癌,腺癌,支气管狭窄,慢性炎症伴肺皱缩,局限性支气管炎以及外源性压迫所致的肺不张中也有部分病例需剖胸探查方能确诊.

应消除造成急性肺不张(包括手术后急性大范围肺不张)的病因.如怀疑为机械性阻塞,咳嗽、吸引或24小时积极的呼吸和物理治疗措施可缓解病情.如果确定为支气管阻塞,应针对阻塞和通常伴有的感染进行处理.可借支气管镜清除黏液栓或稠厚分泌物,使不张的肺得以重新充气.胸部理疗和其他措施仍需继续进行.如疑为异物吸入,应立即作支气管镜检查.
确诊为肺不张的病人应采取使患侧处于最高位的体位,以有利引流;进行适当物理治疗;以及鼓励咳嗽、病人翻身和作深呼吸.经常(每1~2小时)指导使用间歇性正压呼吸(ippb)或肺量计以保证深呼吸.根据药敏检测给予抗生素治疗.
反复严重呼吸道感染或反复咯血者应考虑对不张的肺叶或肺段作手术切除.肿瘤引起的肺不张应根据细胞类型和病变范围,病人的全身情况以及肺功能,综合考虑采用手术,放射治疗或化学治疗以缓解阻塞.

1、采取综合措施最为有效,包括鼓励咳嗽和深呼吸,吸入气雾支气管舒张剂,雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除,必要时作支气管吸引.粘液溶解剂在预防和治疗肺不张中的价值尚不肯定.使用间歇正压呼吸和激动肺量计(incentive spirometry)后者采用一种简单装置,可使最大呼气维持3~5秒.也可使用各种理疗(拍击,震动,体位引流和深呼吸)措施.各种理疗方法必须使用得当,配以常规措施才能取得效果.术后胸部拍击如果增加疼痛和肌肉撕裂,则反而增加发生肺不张的危险.
2、其他预防性措施包括对进行机械通气病人使用呼气末正压(peep,通常维持气道压力在5~15cmh2 o)和持续性气道正压(cpap),后者可通过封闭的面罩或鼻罩实施,或每1~2小时间歇使用5~10分钟.

1、急性大范围肺不张是可以预防的.因为原有的慢性支气管炎,大量吸烟增加术后肺不张的危险性,故应鼓励术前停止吸烟,并采取增强支气管清除措施.
2、避免使用长效麻醉剂,术后亦应少用止痛剂,因为此类药物抑制咳嗽反射.麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体,因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性.鼓励病人每小时翻身一次,并鼓励咳嗽和作深呼吸;早期活动甚为重要.