好发于老年人

无传染性

1.鲜血便
多为急性(即时)出血,血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出,或便后直接流出.流出的血液外观类似外伤出血,颜色鲜红或紫红、暗红,时间稍久后可以凝固成血块.常于以下疾病:
(1)痔疮:各期内外痔和混合痔均可引起大便出血,一般为粪便附有鲜血或便后滴血.外痔一般无大便出血.
(2)肠息肉:为无痛性大便出血.排便时出血,排便结束后停止,量多少不等,一般血液不与粪便相混,或息肉位置高、数量多,也可与粪便相混.
(3)直肠脱垂:久病后可有排便时出血.
(4)肛裂:便血,出血方式为粪便表面一侧附有血迹,不与粪便相混,部分患者便后滴血.
2.脓血/黏液血便
即排出的粪便中既有脓(黏)液,也有血液.脓(黏)液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症.常见以下疾病:
(1)直肠癌:血色较新鲜或暗红色,粪便中可有黏液,往往血液、黏液、粪便三者相混.
(2)结肠癌:随病程延长逐渐出现大便出血,多为含有脓液或黏液的血便,血色较暗.
(3)溃疡性结肠炎:黏液便或脓血便,同时伴有左下腹痛或下腹疼痛.
(4)肠道感染性疾病:如细菌性痢疾、阿米巴肠病等.
3.黑便
又称为柏油便,大便呈黑色或棕黑色.为上消化道出血最常见的症状之一.如果出血量较少,且出血速度较慢,血液在肠内停留时间较长,排出的粪便即为黑色;若出血量较多,在肠内停留时间较短,则排出的血液呈暗红色;出血量特别大,而且很快排出时也可呈鲜红色.
4.隐血便
小量(微量)消化道出血不会引起粪便颜色改变,仅在粪便隐血试验时呈阳性,称为隐血便.所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便,常见溃疡、炎症及肿瘤.便隐血试验可检测粪便中的少量(微量)血液成分.肠息肉(癌)的早期粪便隐血可呈现阳性,定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查(初筛)的重要途径.
5.伴随症状
(1)肛门及肛周病变:便血鲜红,肛门疼痛难忍,或肿胀有痔核,或伴有肛裂.
(2)上消化道疾病:呕血一般都伴有黑便,出血量大、速度快时可以有血便.
(3)下消化道疾病:根据出血的原发病不同,伴随症状表现不一.

1.实验室检查
包括血、尿、便常规;无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验.根据原发病不同,可以进行粪便细菌培养、寄生虫检测;生化学检查,包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、肿瘤标志物等.
2.病因学检查
(1)影像学检查腹部超声、ct、mri、pet-ct、胃/肠镜、小肠镜、胶囊内镜、十二指肠镜等以明确消化道病变的部位、性质等.
(2)骨髓穿刺检查,除外血液系统疾病.
(3)肛门指诊有助于发现直肠肿瘤.

诊断
1.临床表现.
2.实验室及其他辅助检查.
3.出血量的判断:血便的次数与量,根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确,但血便次数多,每次的量也多,无疑是出血量大的指标,此外,如果患者排出鲜红色或暗红色血便,甚至排出凝血块也是出血量大的佐证,患者每次血便量少,次数少,甚至数天才解1次者,提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏,血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时,粪便可呈黑色或称柏油样便.
4.出血是否停止的判断:经积极治疗后,患者血便的次数与量明显减少,提示出血减轻,当患者数天不排便或排出黄色便时,常提示出血已经停止.
5.便血诊断的确立:诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血,一般而言,根据病史,体征与出血的特点可作出初步判断,有溃疡病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大,柏油样便或黑便伴呕血者,一般均为上消化道出血;而仅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血,此时,需根据病史,症状及体征以及血便的特点等进行分析,以判断是上消化道,抑或便血,虽然上消化道大出血时,因出血量大,血液在肠道停留时间短,也可经肛门排出暗红或鲜红色血便,但此时患者一般会有呕血并存,故鉴别常无困难,有发热,白细胞升高,血尿素氮显著升高者,常提示出血部位较高,即上消化道出血的可能性较大,鉴别有困难时,可插入鼻胃管至胃内,如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ,则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液,则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁,且清亮的胃液时,则只能排除食管与胃出血,尚不能完全排除十二指肠出血,最可靠的鉴别方法是胃镜检查术,可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时,基本可排除上消化道病变).
6.便血的病因诊断:根据患者的病史,症状与体征,部分便血患者,其病因可作出初步诊断,例如,患者有痔核史,每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外),血液呈鲜红时,应考虑痔核出血,年轻患者,当血液附着在粪便的外面,与粪便不相混时,还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液,脓血便时应考虑肠道炎症,溃疡性病变,如同时还伴有里急后重者,还应考虑有直肠癌的可能,但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查.
(1)实验室检查:大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵,则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞,脓细胞时,则提示肠道有炎症性病变,大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血,则应作血小板计数,出凝血时间,凝血酶原时间及凝血因子等检查,必要时应作骨髓象检查.
(2)肛门指检:对便血患者应作为常规检查,肛诊可发现内痔,息肉或直肠癌及狭窄等病灶.
鉴别诊断
1.痔核或肛裂,肛瘘
(1)是便血常见病因之一,尤其是内痔出血甚为多见.
(2)血色一般为鲜红,且与粪便不相混,也不含有黏液,多数情况下表现为大便后滴鲜血,尤在硬结大便时更易发生.
(3)肛裂患者排便时常有疼痛感.
(4)肛门视诊及指检常可确诊.
(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断,可直接窥视到痔核等出血灶.
2.细菌性痢疾
(1)急性期常有畏寒,发热,下腹部隐痛等症状,大便常为脓血样,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液,脓血便.
(2)大便常规检查可发现大量脓细胞,红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌),但慢性期大便培养的阳性率不高,仅15%~30%.
(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血,水肿,溃疡多较表浅,且边缘常不整齐.
3.阿米巴痢疾
(1)大便多呈果酱样,或呈暗红色,量较多,常伴有脓性黏液,患者多有发热,腹胀,腹痛及里急后重表现.
(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞,如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值.
(3)结肠镜检查可见黏膜充血,但水肿不显著,溃疡一般较深,常为口小底大的烧瓶样溃疡,溃疡间黏膜正常,病变可发生在大肠的任何部位.
4.血吸虫病
(1)有疫水接触史,常表现为慢性腹泻,大便呈脓血样或为大便带血.
(2)常有血吸虫病的其他临床表现,如肝脾肿大,全血细胞降低等.
(3)b型超声波检查可发现肝纤维化.
(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节,有时还可见到溃疡或息肉等,直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵.
5.溃疡性结肠炎
(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症,病变呈反复发作,缓解过程,迁延不愈,发作期有腹痛,腹泻,常伴有里急后重,本病常最早侵犯直肠与乙状结肠,尔后病变可向上逐步漫延,直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始,再逐渐向左半结肠蔓延,大便一般为黏液脓血样便,重者可为血水样便.
(2)大便常规检查可见红细胞,白细胞,但粪便多次反复培养无致病菌生长.
(3)病变活动期,结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血,水肿,浅表小溃疡,黏膜脆性增加,触之易出血;黏膜活检,病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿,对诊断有帮助,慢性期者肠道有时可发现炎性息肉,病程长者肠壁有增厚表现.
(4)x线钡剂灌肠对诊断也有帮助,可见到黏膜皱襞消失,结肠袋消失等表现.
(5)抗菌治疗效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸,肾上腺糖皮质激素治疗有效,可缓解病情.
6.肠套叠
(1)排出黏液血便,常不含大便,腹部有时可触及套叠的包块.
(2)x线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断,还可达到治疗的目的.
7.直肠癌
(1)是常见的癌肿之一,凡35岁以上的患者,患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便,伴有里急后重,经一般抗炎等治疗无效时,应考虑有直肠癌的可能.
(2)直肠指检可发现病灶,对诊断甚有帮助,直肠癌多表现为肠壁上有不规则,质硬的肿块,具有压痛,肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液,脓血,绝大多数的直肠癌可被指检所发现.
(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状,范围,结合活检可明确组织学诊断.
8.结肠癌
(1)中年以上患者,有大便习惯的改变,腹泻或便秘,大便变细,粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能,少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛.
(2)右半结肠癌多以腹痛,腹泻为主要表现,大便常规检查可发现有脓细胞,红细胞,或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现,同时大便也可伴有黏液或脓血,少数患者发生肠梗阻症状.
(3)部分病例可扪及腹部固定性包块,且有压痛.
(4)晚期病例有消瘦,贫血等表现.
(5)结肠镜检查可发现癌肿部位,大小及病变范围,结合活组织检查可确定诊断.
(6)x线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助,尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越.
9.直肠,结肠息肉
(1)是引起便血的常见原因之一,尤其是儿童及青少年.
(2)直肠,乙状结肠或降结肠息肉时,表现为大便外附有新鲜血液,血液与粪便不相混为其特点,如果是右半结肠息肉,则血液可与大便相混,但当出血量大时,血液可为暗红色,出血量较小时可呈黑便样表现.
(3)少数患者有家族史.
(4)x线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损,对诊断有帮助.
(5)结肠镜检查可发现息肉的部位,形状与数量,并可行活检,以确定息肉的病理类型.

(一)治疗
遇便血者,尤下消化道大出血,应根据病史、临床表现及出血的特征,认真地分析其发生出血的可能原因.同时应立即采取有效的止血措施,以尽快的达到止血的目的,从而为进一步寻找出血的病因创造条件.便血时应遵循以下治疗原则.
1.一般治疗措施 有失血性休克者应卧床休息,去枕平卧,给予吸氧.严密观察神志、呼吸及脉搏、血压等生命体征,并应观察便血的量及色泽,记录尿量.
2.补充血容量 便血量大、贫血明显或已发生休克者,应积极补充血容量.以血浆代制品或全血为佳,有利于纠正休克.
3.应用止血药物
(1)6%~8%的去甲肾上腺素(正肾上腺素)溶液反复灌肠或者冰盐水反复灌肠(冬季不宜多用),除可起到止血作用外,还可起到清洁肠道的作用,从而为肠镜检查作准备.
(2)凝血酶或白药或白岌粉等中草药溶于生理盐水中灌肠,有时也可发挥止血作用.
(3)静脉给予常规止血药物,如酚磺乙胺(止血敏)、维生素k1、氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)、6-氨基己酸或血凝酶(立止血)等.
(4)有条件者可输注冷沉淀(含各种凝血因子)或血小板等凝血成分.
(5)肠系膜上或肠系膜下动脉选择性(或超选择性)造影时,如发现出血部位,可选用垂体后叶素或特利加压素注入出血的血管内,有效止血率可达80%~90%以上.
4.积极明确出血部位或病因
(1)肠系膜上、下动脉选择性造影:该检查在出血过程中均能进行.对明确出血的部位有极大的帮助,有时还可明确病因.
(2)结肠镜检查:在基本止血后即可进行结肠镜检查,对全结肠(包括回盲部及回肠末端)、直肠的病变有确诊价值.发现出血灶后,可在内镜下采用多种止血方法.
(3)x线钡剂检查:出血停止后可进行钡剂小肠造影或钡剂灌肠造影,可协助发现多种导致出血的原发病.
(4)对于疑难病例可进行胶囊内镜检查或新型小肠镜检查,以尽早明确诊断.
5.外科手术治疗 少数经上述检查及治疗后仍不能止血或不能确立诊断者,可行外科手术探查.
(二)预后
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保持大便通畅,防止和治疗便秘适量吃些含纤维素较多的蔬菜,如韭菜、芹菜、白菜、菠菜等,水果以香蕉为最佳.每天早晨饮适量凉开水,吃好早餐,有助于排便;生活有规律,每日定时排便,保持肛门周围清洁.

(1)养成定时大便的习惯,大便以稀糊状为佳.
(2)减少增加腹压的姿态,如下蹲屏气,忌久坐久立久行和劳累过度.
(3)忌食辛热油腻粗糙多渣的食品,忌烟酒咖啡.
(4)多食具有清肠热滋润营养粘膜通便止血作用的食品,如生梨汁、藕汁、荸荠汁、芦根汁、芹菜汁、胡萝卜、白萝卜(熟食)、苦瓜、茄子、黄瓜、菠菜、金针菜、卷心菜、蛋黄、苹果、无花果、香蕉、黑芝麻、胡桃肉、白木耳等.
(5)要心情开朗,勿郁怒动火,心境不宽、烦躁忧郁会使肠粘膜收缩血行不畅.
(6)减少房事,房事过频会使肠粘膜充血,加重出血.