既往有结核病史的人群

常见症状:放射性1/" class="s-link">疼痛、僵直、畸形或出现脊柱压迫征、低热、乏力、厌食、全身不适、    
【临床表现】
1.一般临床表现 膝关节181240/" class="s-link">结核患者多为儿童及青壮年.多以单侧关节发病,双关节或多关节发病者极少见.病人一般有181240/" class="s-link">181240/" class="s-link">结核病史或181240/" class="s-link">181240/" class="s-link">结核病接触史.少数病人可同时患有其他骨181240/" class="s-link">结核或骨外181240/" class="s-link">181240/" class="s-link">结核病.
通常膝关节病人全身症状较轻,如若合并有全身其他活动性181240/" class="s-link">结核时则症状可加重.全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等.儿童患者可因夜间自身暂时失掉对患病关节的保护后,突然引发的活动1/" class="s-link">疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现.
2.症状体征
(1)1/" class="s-link">疼痛与14/" class="s-link">压痛:单纯滑膜181240/" class="s-link">结核一般1/" class="s-link">疼痛较轻,以隐痛为特点;劳累加重,休息则轻.检查时14/" class="s-link">压痛较普通而不局限.
单纯骨181240/" class="s-link">结核也表现为膝痛较轻,但局部14/" class="s-link">压痛明显而局限,这一点与单纯滑膜181240/" class="s-link">结核不同.
全关节181240/" class="s-link">结核是在单纯滑膜181240/" class="s-link">结核和单纯骨181240/" class="s-link">结核的脓肿破溃进入关节腔后发生,此时因大量181240/" class="s-link">结核性物质倾泻入关节腔内,可引发滑膜的急性充血、1885/" class="s-link">肿胀.故可1/" class="s-link">疼痛加重,有时可剧烈1/" class="s-link">疼痛.特别是活动时痛重,膝部广泛14/" class="s-link">压痛,儿童夜啼.
当上述三种类型的膝关节181240/" class="s-link">结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后,1/" class="s-link">疼痛可渐缓甚至可消失.
(2)1885/" class="s-link">肿胀:单纯滑膜181240/" class="s-link">结核可见关节呈普遍1885/" class="s-link">肿胀,但因是181240/" class="s-link">结核性1885/" class="s-link">肿胀,则反映的红、热炎症表现没有,故有“白肿”之称.当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性,但后期的滑膜181240/" class="s-link">结核以肥厚增生为主,这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉,浮髌试验可呈假阳性.这就是临床上常讲的膝关节181240/" class="s-link">结核的“揉面”感.
单纯骨181240/" class="s-link">结核的1885/" class="s-link">肿胀常常局限在一侧,即在相应病变的一侧.在单纯骨181240/" class="s-link">结核时一般关节渗液较少,1885/" class="s-link">肿胀不如滑膜181240/" class="s-link">结核明显,浮髌试验常有阴性.
全关节181240/" class="s-link">结核1885/" class="s-link">肿胀明显并且广泛,检查关节时1885/" class="s-link">肿胀呈硬皮球样感觉,当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时,也可触及如揉面感或橡胶感.
(3)肌肉萎缩:单纯膝关节滑膜181240/" class="s-link">结核时因功能有一定程度受限,故以股四头肌萎缩为著,由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身1885/" class="s-link">肿胀,则形成梭形关节.
单纯骨181240/" class="s-link">结核一般早期膝关节功能受限较少,故其肌肉萎缩亦较轻.
全关节181240/" class="s-link">结核因膝关节功能明显障碍,肌肉萎缩明显,加之膝部1885/" class="s-link">肿胀,故呈典型的梭型畸形.
(4)功能障碍跛行:单纯滑膜181240/" class="s-link">结核病人可有轻度的跛行,膝关节伸直受限,其功能障碍程度与病变严重程度有关.
单纯骨181240/" class="s-link">结核主要为劳累后酸痛不适,而功能受限不明显.故跛行多不明显.
全关节181240/" class="s-link">181240/" class="s-link">结核病人膝关节功能将明显受限,常常不能行走,需扶双拐活动或卧床不起.膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等,常造成膝关节病理性半脱位,故病情治愈后也遗留跛行和畸形.
(5)脓肿及窦道 单纯膝关节滑膜181240/" class="s-link">结核如发生脓肿为冷脓肿,此时可能是一局限性隆起,多见于腘窝部,膝关节两侧及小腿周围.其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合,亦可形成混合感染,脓汁恶臭.
单纯骨181240/" class="s-link">结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见,如形成冷脓肿破溃,则窦道长期不愈,可有死骨碎片经窦道口排出,骨质硬化,亦可引发混合感染.
全关节181240/" class="s-link">结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿,破溃后形成慢性窦道,长年不愈,可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨,窦道口周围皮肤瘢痕硬化,皮肤色素沉着.

1.类风湿性关节炎 早期常开始于单侧膝关节发病,故与单纯滑膜结核不易区别.可通过类风湿因子、结核菌素试验、关节液结核菌涂片镜检或关节液结核菌培养和滑膜活检来明确诊断.
2.创伤性滑膜炎 通常有明确外伤史,青壮年发病多,没有全身结核症状.以局部关节肿胀积液为特点,关节穿刺液可为淡黄清亮或血色.x线片无骨质变化.
3.增生退变性关节炎 主要是老年人发病,关节疼痛以休息后痛及行走劳累后疼痛为特点.常合并有腘窝囊肿存在,囊肿大小常随关节疼痛严重程度变化,休息一段时间,囊肿常缩小或消失.抽液则与普通关节液相同.没有血沉快及骨质破坏等体征.
4.色素绒毛结节性滑膜炎 本病为类肿瘤病,分为绒毛和结节两型.以膝、踝关节多发,病史可长达数年到数十年之久.关节肿胀,扪之可有“面团”感或结节感.关节功能一般不受影响,血沉不快,长期病例可在骨质边缘有小的溶骨破坏.行关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液体.病理活检可确诊.
5.血友病性关节炎 多见于男孩,常有母系家族史,平时病人即有出血倾向.关节积液反复发作,关节抽液为血性.x线片表现为骨膜下血肿钙化,关节间隙狭窄,关节面不规则,尤以股骨髁间凹变深加宽为特点.
6.夏克氏关节病 此病为神经系统疾病继发而来.关节本身失去疼痛性的自我保护,不断造成创伤.故亦称神经性关节病.其特点为关节破坏严重,关节肿胀、出血、关节面破碎而关节功能不受限并局部疼痛没有或极轻微.有些病人关节的异常活动还增加.神经系统检查可见患肢深感觉减弱或消失.
7.化脓性关节炎 急性感染易鉴别,慢性感染鉴别较困难.慢性感染常发生在全身其他部位的化脓性感染之后.故常需作关节穿刺液的细菌学检查.

(一)治疗
膝关节结核的治疗主要为两部分,全身治疗和局部治疗.局部治疗又分非手术治疗和手术治疗.全身和局部治疗的密切配合;非手术和手术治疗的正确选择可使膝关节结核的治愈率大大提高.
1.全身治疗
(1)支持疗法:为增强病人全身抵抗力,改善营养不良,可增加高蛋白,高维生素饮食,少量多次输新鲜血以纠正贫血.另外要注意全身的休息及局部的酌情制动.
(2)全身抗结核药物的应用:由于结核耐药菌株的增加,单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生,因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药.一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药.合理的联合用药,可使较小的剂量既达到有效的血浓度,并且毒性低不良反应少.一般常用的抗结核药物如下:
①异烟肼:成人0.3~0.6g,分次或顿服,一般用药时应不少于6个月,最长可达2年.此药为抗结核首选药,效果好,毒性低.主要副作用为肝损害.常可加用vitb6以减少毒性反应.
②链霉素:成人每天肌注1g,最长连续使用6周,可间隔2周后再重复使用.主要副作用是第8脑神经损害,特别是儿童要注意用药期间的听力变化.此药为抗结核首选用药.
③对氨水杨酸钠:成人每天6~12g,分3次口服,3个月一个疗程,可连续使用1~3疗程.此药抑菌作用较强,与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生,但胃肠道反应大,有被利福平和乙胺丁醇取代趋势.
④利福平:成人每天顿服450~600mg,一般有消化道不适和短暂的肝功能损害.因此服药时常加保肝药同服.
⑤乙胺丁醇:成人每天250mg/kg顿服,8周后改为每天15mg/kg维持量.可有胃肠道不适和引起球后视神经炎.
⑥吡嗪酰胺:成人每天1.5g分3次口服.大量服用亦可引起肝损害.
上述抗结核药物中,异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物.二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺.另外卡那霉素可作为代替链霉素来应用.膝关节结核病程较长,结核病变的早期控制可以得到良好的疗效.因此在同时应用2~3种药甚至2~4种药联用的同时,还要有足量的疗程.一般全身抗结核药的使用时间为1~2年.
2.局部治疗
(1)局部制动:膝关节结核通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生.此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核.而后期的滑膜结核、骨结核及全关节结核,则主张在抗结核药的支持下行手术治疗.
(2)关节穿刺:在髌上囊内或外侧,也可在髌股关节间隙处穿刺,抽出结核性渗液,注入无菌生理盐水,反复几次,待抽出的生理盐水清亮后,再注入异烟肼200mg(儿童l00mg),每周1~2次,3个月为一疗程.链霉素也可行关节内注射,每次1g,每周l~2次,3个月为一疗程.但因此药对关节刺激性大,一般少用.如若用时,可加入l%普鲁卡因4ml共同注入关节腔内.异烟肼和链霉素亦可合用,每次异烟肼100~200mg,链霉素 o.5~1g,每周1~2次.
3.手术治疗 目的是清除病灶,矫正畸形,尽量保存关节功能.术前均应进行不少于2周的抗结核治疗.术后还应进行抗结核治疗.