无特定人群

无传染性

动静脉瘘的诊断一般并无困难,在贯通性外伤史,病人可自己发现有搏动性肿块,而且局部有嗡嗡声,一侧1280/" class="s-link">肢体肿胀,静脉曲张和静脉瓣膜机能不全,肢体局部皮温比对侧的高,受伤部位有疤痕,杂音和15/" class="s-link">震颤时,应考虑到动静脉瘘之诊断,急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤,检查病人时,由于注意力集中在骨骼和软组织严重198/" class="s-link">损伤部位,动静脉瘘的诊断和处理常被延误.
动脉和静脉的交通可分直接和间接两种,邻近动的静脉同时受伤时,创缘彼此直接对合,在数天之内就可直接交通,称为直接动静脉瘘,如动脉静脉的创口不能直接对合,而在二者之间有血肿存在,以后血肿机化,形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管,称间接瘘.
瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚,后期发生退行性改变,平滑肌纤维萎缩,弹力纤维减少,管壁变薄,以及粥样斑块形成,如瘘孔大,邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成16/" class="s-link">动脉瘤,远端的动脉因血流量减少而缩小.
静脉逐渐扩张,远端可达最后一个瓣膜,近端可达腔静脉,如瘘孔大,静脉内压力骤增,外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块,很象是假性16/" class="s-link">动脉瘤,瘘孔小时,在瘘管处静脉逐渐扩张,静脉内膜增厚,纤维组织增生,由于静脉壁逐渐增厚,形成“动作样壁”,所以,外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉,静脉壁也发生变性,内弹力层继裂和消失,远端静脉扩张和抻长,随后,静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全,动静脉瘘促进大量侧支循环形成,静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多,浅表静脉广泛曲张.
动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见,多数外伤性16/" class="s-link">动脉瘤,其部位可在动脉侧,静脉侧,或者在动静脉之间.
㈠动静脉紧贴为一裂孔隙,有的伴有16/" class="s-link">动脉瘤或静脉瘤.
动静脉瘘:⑴动静脉紧贴,呈一裂孔隙 ⑵动静脉紧贴,伴有静脉瘤 .
㈡单纯的交通导管,有如同动脉导管未闭一样,有的伴有16/" class="s-link">动脉瘤或静脉瘤.
动静脉瘘:⑴交通导管伴有16/" class="s-link">动脉瘤.⑵交通导管伴有动,静脉瘤.
㈢囊状交通,有的伴有16/" class="s-link">动脉瘤或静脉瘤.
动静脉瘘:⑴囊状交通伴有16/" class="s-link">动脉瘤⑵囊状交通伴有动,静脉瘤创伤性动静脉瘘主要发生在四肢,头颈部较少,胸腹部则更少,在四肢,下肢比上肢多见;在下肢,股浅动脉比股深动脉多见.
1.急性动静脉瘘
可在受伤后1h发生,受伤时出血量大,似喷射状,但创口一般不大,198/" class="s-link">损伤局部有血肿,绝大多数有15/" class="s-link">震颤和杂音,由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞,因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及15/" class="s-link">震颤和闻及杂音,多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动,但比健侧弱.
2.慢性动静脉瘘
其临床症状是逐渐发展的,主要是患肢肿胀,疼痛,麻木,乏力,颈部动静脉瘘可出现头痛,头昏,记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状,近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷,心悸,气急,甚至出现心力衰竭,体征上主要有以下表现:
(1)杂音和15/" class="s-link">震颤:在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音,杂音在心脏收缩期增强,并沿血管近侧和远侧传播,舒张期减弱,但并不消失,瘘口愈大,杂音愈响,在瘘口相应的体表可触及15/" class="s-link">震颤.
(2)静脉瓣膜功能不全:由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉,导致静脉压增高,静脉瓣膜关闭不全,使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲,静脉回流受阻,肢体远端出现水肿,淤滞性皮炎,色素沉着和溃疡等.
(3)局部皮温升高:动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较,有不同程度升高,瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常.
(4)心脏扩大和心力衰竭:动脉血流经瘘口流入静脉,心脏的回流血量增多,可引起心脏容量负荷过重,而致心脏扩大,导致心力衰竭,心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小,部位以及存在的时间长短有密切关系,越近心脏的瘘,出现心力衰竭越严重,肢体的动静脉瘘,出现心力衰竭较晚,动静脉瘘手术后,心力衰竭大多可以改善和治愈.
后天性动静脉瘘的诊断一般并不困难,病人均有外伤史,受伤部位常有肿块,伴连续性杂音和15/" class="s-link">震颤,病程稍长患肢有1280/" class="s-link">肢体肿胀,静脉曲张,静脉瓣膜功能不全或慢性溃疡,受损局部皮温比对侧肢体高,心脏可能扩大的症状和体征,应考虑动静脉瘘的诊断,手指压迫瘘口可引起脉率减慢,血压上升,病变部位静脉血氧含量增高,动脉造影显示静脉早期显影等也都有助于动静脉瘘的诊断,急性动静脉瘘病人常伴有严重的多发性创伤或有多肢体多处贯通伤而忽略诊断,应引起注意.

1.彩色多普勒超声
对于表浅部位的动静脉瘘,超声可以非常准确的发现动静脉瘘的部位,瘘口的大小,流速,对于定性诊断非常有帮助.
2.动脉造影
可以明确瘘口的部位,大小以及附近血管扩大和侧支循环情况.但动脉造影是有创检查,不做首选.
3.cta或mra
ct动脉造影可明确动静脉瘘的部位及范围,但瘘口不容易确定.磁共振血管造影与ct动脉造影类似,但无需造影剂,无放射性.
4.心脏排出量测定
超声心动图以及指示剂稀释法可以测定心脏排出量,了解心脏功能.
5.其他检查
包括静脉血氧的测定、静脉压测定等.

急性动静脉瘘可在受伤后立即出现,或者是在动静脉沟通外填塞血块溶解后出现,在损伤局部有血肿,绝大多数有震颤和杂音,大多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动,但比健侧弱,下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时,不能扪及足足背动脉搏动,且有肢体缺血症状.
慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀,麻木,疼痛,乏力,在搏动性肿块局部有嗡嗡声,心力衰竭可有胸闷,心悸,气急,常见体征有:
①瘘区有杂音和震颤,不管动静脉瘘口径大小,在动静脉瘘部位都可以听到典型,粗糙而持续的隆隆声,称为“机器样”杂音,杂音在心脏收缩期增强,并沿着主干血管近侧和远端传导,这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鑑别.
②脉率加快:这是由于静脉回心血量增加引起的braibridge反射或由于平均动脉压下降(marey定律)导致心脏工作量增加的结果.
③心脏扩大和心力衰竭:由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉,静脉压增高,心脏的回流血量增加,引起心脏扩大,心脏进行性扩大可导致心力衰竭,心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小,部位以及存在的时间长短有密切关系,越近心脏的瘘,如主动脉弓直接分支(颈动脉,无各动脉,锁骨下动脉)与伴行静脉形成的静脉瘘,出现心力衰竭较早且严重,pate报道主动脉的直接分支发生的动静脉瘘,最早可在外伤后6星期发生心力衰竭,绝大多数肢体的动静脉瘘,出现心切除发生动静脉瘘中9例手术后早期就有局部疼痛,腹水和腹痛症状.
④局部升温升高:受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高,高动静脉瘘较远的部位,皮温可能正常或低于正常.
⑤静脉功能不全:动静脉之间直接交通,使静脉增高,多数病人,动静脉瘘附近或远端的浅表静脉扩张和弯曲,皮肤色素沉着伴有小腿蜂窝组织炎,足趾或手指常发生溃疡,表现类似深静脉炎后症状.

后天性动静脉瘘一旦形成,由于动静脉之间压差大难以闭合,应早期采用有效方法治疗.以往均采用手术治疗方法,而今随着腔内血管外科技术的发展,对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗.外科手术治疗动静脉瘘方法很多,必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案.
1.手术时机 目前由于血管外科技术的提高,主张明确诊断后早期手术.早期手术有以下优点:①周围粘连和侧支循环少,利于手术操作;②避免长时期动静脉的异常逆流,造成心脏的并发症;③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍,导致下肢肿胀.
2.手术方式
(1)瘘口近端动脉结扎法:早在19世纪初,就有通过近端动脉结扎法治疗周围动静脉瘘,但因侧支循环可使瘘口继续存在,达不到治疗目的,且存在肢体远端缺血的可能,目前已被摒弃.
(2)瘘口两端动静脉四头结扎术:虽然祛除了瘘口,但术后出现远端肢体血供不足,静脉回流障碍,可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽,下肢肿胀等,一般不宜采用.目前只适用于肢体远端非主干动脉,且侧支循环建立良好的动静脉瘘.
(3)瘘管结扎术:适用于管状型动静脉瘘.
(4)瘘口关闭,血管重建术:是理想的手术方式,适用于大中动脉的动静脉瘘.1897年murphy首先报道通过静脉修补,动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功,是第一例应用血管重建的病例报道.术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式(图7):包括经静脉切开瘘口修补术(图7a); 瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术(图7b);瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术(图7c);瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术(图7d,e);瘘口旷置、动脉旁路术(图7f)等.一般认为主干动脉都需要重建,而对静脉而言,直径等于或大于奈静脉的静脉都需要重建,直径较小的单纯结扎即可.
(5)介入栓塞治疗:适用于小的、非主干动脉的动静脉瘘,如股深动脉、髂内动脉、胫前、后动脉、腓动脉、椎动脉和一些小的分支动脉.栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(ibca)等,可根据情况选用.栓塞后有远端组织缺血的可能.
(6)腔内血管内支架治疗:随着腔内血管外科的发展,通过介入方法在瘘口处动脉释放人工血管内支架,隔绝动静脉之间的血流,适用于发生在大中动脉的动静脉瘘,如锁骨下动脉、髂动脉和股动脉等,创伤小、近期疗效满意,但远期疗效有待进一步观察.
3.手术注意事项
(1)动静脉瘘较小,周围无粘连时,易于手术,但如瘤样动静脉瘘或合并假性动脉瘤粘连较多时,可能发生难以控制的出血.因此,不论动静脉瘘的大小如何,均应先暴露瘘口近远端动静脉,绕以硅胶带,以便随时可阻断血流,勿须肢体近端使用止血带.硅胶带质地柔软,有弹性,对血管壁损伤远较无损伤血管钳(夹) 小,具有独特的优点.
(2)颈部动静脉瘘估计术中阻断颈总动脉血流时间较长时,可在动静脉瘘两端安置暂时性动脉分流硅胶管,瘘修补完成后拔出,这是保证脑部充分血供的可靠方法.
(3)缝线宜采用5-0无损伤线,连续缝合修补较间断缝合修补可靠,如采用间断缝合,针距宜小,尤其是靠近心脏的较大动静脉瘘.
(4)为了在术中寻找瘘口,术前应确定瘘口位置并作好标记,术中再复习血管造影片,在近端动脉阻断前,用食指尖沿搏动动脉反复加压定位,如压迫后震颤减弱或消失,提示瘘口所在.阻断主要动脉后,引流静脉的张力应减低并有空虚感,如引流静脉仍充盈,说明另有瘘口存在.术中用消毒听诊器或多普勒探头检查杂音部位,对寻找瘘口有帮助.必要时也可作术中动脉造影术.
4.术后并发症
(1)创口出血或感染:为避免发生,术中需彻底止血.术前术后宜用预防性抗生素.
(2)患肢血供不足:术后如有动脉远段血供不足,且逐渐加重,应及早再次手术,以免造成截肢.
(3)患肢肿胀:由于动静脉瘘造成静脉瓣膜的破坏,致静脉功能不全,这类病人术前常已有患肢肿胀,术后功能可逐渐恢复.但如术中结扎了主要静脉,则术后会出现患肢肿胀或较术前加重,因此术中应避免结扎主要静脉或进行静脉重建.

术后做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟; 抬高术侧肢体,促进静脉血回流,以减轻肿胀程度:
⑴除去透析当天,每天清洗局部,保持清洁.
⑵血透时有计划更换穿刺点.
⑶内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣,不要佩带过紧饰物.
⑷睡觉时不要压迫内瘘侧肢体.
⑸避免低血压.
⑹内瘘侧肢体避免量血压,抽血.
⑺内瘘侧肢体不可负重.
⑻学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅.每天早晚检查瘘管是否通畅.

本病多由创伤引起,故无有效的预防措施,而对于一些医源性损伤例如脾切除和肾切除,大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除,则要求医护人员在术后仔细检查,防止动静脉瘘的发生.