无特定人群

无传染性

症状和体征
179209/" class="s-link">关节感染可表现为急性,关节突发的红肿1/" class="s-link">疼痛,或者是慢性表现:症状轻微,起病隐匿.
急性细菌性关节炎　起病急(数小时到数天),关节1/" class="s-link">疼痛剧烈,发热和压痛伴运动受限.患者若无其他症状会引起误诊.患感染性关节炎的儿童表现为一侧肢体的主动运动受限(假瘫),易激惹体温正常或低热.成年人中急性细菌性关节炎分为淋球菌性和非淋球菌性,两者的临床表现和治疗反应是不一样的.
淋球菌性关节炎是由奈瑟淋球菌引起,有典型的皮炎-关节炎-腱鞘炎综合征.扩散的淋球菌感染的特征为:5~7天的发热,寒战,皮损(瘀斑,丘疹,脓疱,血疱,坏疽)多见于粘膜表面,躯干及下肢,游走性关节痛,腱鞘炎,累及一个或多个关节.然而,缺少粘膜感染现象,奈瑟淋球菌也会引起关节炎-皮炎综合征,同时伴发上呼吸道感染或脑膜炎和严重休克状态.
非淋球菌感染性关节炎通常累及单个关节,伴中重度的1/" class="s-link">疼痛,运动或加压可加剧1/" class="s-link">疼痛,从而表现为运动受限.受累关节大多表现为红,肿,热.50%的患者体温正常或有低热,20%的患者有寒战.
厌氧菌感染多数是单关节炎,易累及髋关节或膝关节(占50%).关节外的厌氧菌感染包括腹部生殖器,牙周脓肿,窦道炎,缺血性肢体炎症和褥疮.
吸毒者引起的179209/" class="s-link">关节感染主要累及中轴骨骼(胸锁骨,髋骨,肩关节,脊柱,耻骨联合,骶髂关节),也可累及四肢关节.革兰氏阴性菌感染关节常为无痛性,较暴发性葡萄球菌感染难以诊断.
人咬后179209/" class="s-link">关节感染多是无痛性,一周后症状出现,猫和狗咬后会在24小时内出现手部关节的红,肿,痛,鼠咬后还会有发热,皮疹,关节痛及局部淋巴结病(2~10天的潜伏期).
置换关节引起的179209/" class="s-link">关节感染可致置换处松动,失效和脓肿.有较高的发病率和病死率.在术后1年内发病的,多有术后伤口感染持续数月才愈,修复关节在休息或承重时出现1/" class="s-link">疼痛.近1/3的手术患者在1年以后出现179209/" class="s-link">关节感染,多由关节外感染源引起菌血症所致(如肺炎,uti,皮肤感染,牙周炎,器械伤).25%的患者有关节痛发作,2周内有摔跤史,20%的患者有手术史.患者可能无发热或白细胞增多,但血沉加快.
慢性细菌性关节炎　起病隐匿,关节轻度肿胀,局部皮温略升高发红,1/" class="s-link">疼痛轻微..

1.实验室检查
(1)可显示血白细胞计数增多,血沉增快及c反应蛋白增高.
(2)急性感染肿胀关节的滑液样本中wbc记数＞20000/μl,滑液黏度和糖含量均有下降.革兰染色可以鉴别50％~75％关节感染中的革兰阴性菌和革兰阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌.滑液还需进行厌氧和需氧培养.滑液有臭味或x线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染.
2.骨扫描
在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节.扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果.

诊断
诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的,临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断,1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及c-反应蛋白增高.
(1)急性感染肿胀关节的滑液样本中wbc记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%,滑液粘度 和糖含量均有下降,革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌,滑液还需进行厌氧和需氧培 养,滑液有臭味或x线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染.
(2)具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染,尤其已确诊其他地方有淋病时,因淋球菌对干燥敏感故难以培养,若怀疑是播散性淋球菌感染,可 取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上,此外,从子宫颈粘膜,直肠,尿道,咽部采集的样本也可以进行选择培养,在第1周内60%~75%血培养呈阳性 结果,可作为唯一的诊断依据,早期的腱鞘炎其培养结果为阴性,单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性,皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果.
(3)早期急性细菌性关节炎在x线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象,细菌感染10~14天后,关节间隙变窄(反应关节软骨破坏),软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现,关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌,慢性细菌性关节炎关节间隙增大,出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象.
(4)99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节,扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性 关节炎均呈阳性结果,但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加,67镓扫描的精确度可达 91%,但其放射剂量大,较早期的感染可见缺血冷斑,镓扫描(或用铟标记的wbc或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感,在 置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的wbc扫描尚未得到验证.

鉴别诊断
本病需与类风湿性关节炎鉴别,而感染性关节炎本身具有以下一些特点,有助与类风湿关节炎相鉴别:
1、大多累及单关节,偶有两个以上,呈不对称性.
2、发病急,关节疼痛更加剧烈,全身症状明显.
3、关节腔穿刺可抽出脓液,培养可检出致病菌.
4、类风湿因子阴性,免疫检查正常.

对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗:
1、早期抗生素的选择需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定.一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天),应调整抗生素用药.
2、在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时,应首选半合成青霉素(优福星),先锋霉素,万古霉素(如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素.疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时.
3、非肠道给药至出现明显疗效(约2周),然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善.链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除.葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者.
4、除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创.风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流.关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练.
5、播散性淋球菌感染的治疗相同,与病期无关.临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案.播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流,一般不会造成永久性的关节损伤.若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染(50%),应积极治疗,并且避免与患者有性接触(参见第164节).
6、置换关节的感染需接受长期治疗.它包括:
(1)对不能手术的患者应长期服用抗生素;
(2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者);
(3)手术摘除置换关节,仔细清除骨质和失活组织,长期服用抗生素;
(4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节.但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植,仍有38%的感染复发率.
7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天.动物咬后感染p.multocida用青霉素治疗有效,但关节感染应采用外科清创术.鼠咬后感染s.monili-formis或s.minus用青霉素治疗亦有效.
8、对于病毒性关节炎无特殊疗效.分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗,可联合应用多种抗生素,并根据微生物的药物敏感性进行调整.

1.适当功能锻炼,全身症状明显时以休息为主,同时避免绝对卧床不起,受累关节须保持功能位置,必要时须用夹板.缓解期往往有严重的多发性关节畸形,所以待关节肿痛消退后,应循序渐进地进行活动锻炼,以改善关节功能.
2.积极治疗感染灶老年人的免疫功能在降低,对环境的适应能力变差,易发生各种感染,如龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎、副鼻窦炎、慢性中耳炎等.这些感染性病灶可使症状加重,必须及时进行治疗.还要避免劳累等诱因的出现,如潮湿、受凉、精神紧张、过度疲劳、失眠、外伤(关节扭伤、跌伤和骨折)等均可诱发或加重本病症状.

对于本病的预防与做到以下几点注意事项:
(1)预防治疗似乎仅适合于患有皮肤感染,泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人,而对于进行过微侵袭手术的病人,预防性治疗仅适合于高度易感的病人.
(2)经药敏试验选择抗生素,全身连续应用数周,直至感染控制,平息.
(3)适当活动关节,防止粘连,但病程较久者,由于关节软骨和关节骨的破坏严重,炎症控制以后往往转化为骨关节病,功能难以恢复.