【证治方药】(一)寒湿袭筋1,临床表现:四肢拘挛,不能屈伸,常见下肢多于上肢.兼或畏寒,骨节酸楚.舌苔薄白而腻,脉弦紧.2,病因病机:寒湿侵入筋脉,则筋脉拘急收引.3、治法:散寒湿,舒筋脉.4,方剂:薏苡仁汤(<千金方>)加减.药物:肉桂5~10g,附子5~10g,干姜5~10g,白芍15~30g,甘草10g,薏苡仁30g,牛膝15g,酸枣仁15g.方义:肉桂、附子、干姜辛温散寒,白芍、酸枣仁、甘草柔肝舒筋,薏苡仁化湿通利,牛膝活血舒筋.加减:若仅见上肢挛急,可去牛膝,酌加姜黄、羌活以利上肢筋脉.湿甚加苍术、白术、萆薛祛湿.若症情改善不速.可加木瓜、吴萸、紫苏,即台木瓜汤(<直指青>)用以温寒舒筋.5,变通法:表证明显者,可用桂枝加芍药汤(<伤寒论>)加减,药用桂枝、白芍、附子、薏苡仁、甘草、生姜,大枣等,以解肌发表为主.(二)湿热伤筋1,临床表现:四肢拘挛,难以屈伸,兼有吐泻腹中绞痛,头痛,发热,口渴.心烦.舌苔黄腻或黄糙,脉象濡数.2,病因病机;湿热内阻,或饮食不慎,脾胃受伤,而致上吐下泻,津液消烁,筋脉失养.3,治法:清热化湿,舒筋活络,4,方剂:蚕矢汤(<霍乱论>)加减.药物:蚕砂10g,木瓜10g,薏苡仁30g,大豆卷10g,黄连6~10g,法半夏10g,黄芩10g,山栀10g,通草10g.方义;蚕砂祛风除湿,术瓜舒筋活络.黄连、黄芩、栀子苦寒泄热.薏苡仁渗湿舒筋,大豆卷清热利湿,通草清热利水.半夏和胃.加减:湿热伤筋而血虚,加忍冬藤、鸡血藤、自芍等,不宜专予清化.5,变通法:如津液耗损严重,湿热渐减,宜用竹叶石膏汤(<伤寒论>)清热生津,缓急舒筋,药用竹叶、石膏、麦冬、半夏、党参,木瓜、白芍、甘草等.(三)营血亏损1,临床表现:四肢拘挛,兼有商色少华,眩晕,神疲乏力.舌质淡,脉弦细少力.2,病因病机:肝藏血而主筋.失血过甚,或脾虚生化无源,肝血不足,筋脉失于滋养.3,治法:养血舒筋.4,方剂:四物扬(<局方>)加减.药物:生熟地10g.芍药15g,当归10~15g,川芎6g,木瓜10g,山茱萸10g,甘草10g.方义:当归、地黄养血,川芎活血,芍药、甘草敛阴缓急,木瓜、山茱萸补肝舒筋.加减:气虚加黄芪,党参益气,血虚加鸡血藤、制首乌养血,如见湿邪者加萆薜、苡仁除湿治痹,湿热者加苍术,黄柏清利湿热.5,变通法;如气血两虚,筋脉拘挛较剧,眩晕,面色、指甲苍白,可用木瓜散(<证治准绳>)加减,补益气血、润养筋脉,药用木瓜、五加皮、党参、桑寄生、酸枣仁,当归、柏子仁、黄芪、甘草.(四)热盛阴亏l、临床表现:热病后期,仍有低热,四肢拘挛,手足蠕动,头晕目眩,两颧潮红.舌绛苔少,脉细数.2,病因病机:热甚阴伤,津亏液耗,筋脉失于滋养而四肢拘挛,手足蠕动.3,治法:滋阴清热.舒筋缓急.4,方剂:阿胶鸡子黄汤(<温病条辨>)加减.药物:阿胶10g(烊冲),白芍l5~30g,生地15~30g,牡蛎15~30g,鸡子黄1个(烊冲),甘草10g,茯神15~30g.方义:生地、阿胶滋阴养血,茯神养心安神,牡蛎、鸡子黄育阴潜阳,白芍、甘草舒筋缓急.加减:汗多者加五味子、小麦敛汗,头晕目眩者加龟甲、牛膝育阴潜阳.5、变通法:可用三甲复脉汤(<温病条辨>)加减.(五)亡阳液脱l,临床表现:四肢厥冷而拘挛,呕吐泻利,漏汗不止,形寒.舌淡苔臼,脉沉微细.2,病因病机:因呕吐、泻利、漏汗不止导致亡阳液脱,亡阳则筋失温煦,液脱则脉失濡养,故筋脉收引,四肢拘挛.3,治法:回阳救逆.4,方剂:四逆汤加人参(<伤寒论>)加减.药物:淡驸子10g,干姜10g,人参10g,甘草10g,方义:淡附子回阳救逆,干姜温中散寒,人参益气固脱.甘草调中和胃.加减:四肢拘急加山萸肉、白芍养阴血,以阴中求阳.5,变通法:可用通脉四逆汤(<伤寒论>)加减.(六)肝肾虚亏1,临床表现:痿证、中风后期,拘挛瘫痪.或痹证后期,四肢疼痛,关节拘挛,影响活动屈伸不利.伴见眩晕失眠,面色潮红,盗汗心烦,腰膝酸软.劳倦乏力.舌红少苔或无苔,脉细弱或见弦、数.2、病因病机:肝主筋,肾主骨.病久则肝肾亏损,精血不足,筋骨失于濡养,故筋脉收引,四肢拘挛,无以活动屈伸甚而瘫瘫.3,治法:滋补肝肾,养血填精.4,方剂:地黄饮子(<宣明论方>)合金刚丸(<素问病机气宜保命集>)加减.药物:熟地10~15g,山萸肉10~15g,山药10~15g,麦冬10~1 5g,牛膝15~20g,巴戟天10g,杜仲10~15g,肉苁蓉10g,菟丝子10g,枸杞子10g,石斛10~15g,当归15g,白芍15g.远志6~10g,菖蒲6~10g.方义:熟地、萸肉、山药补肾滋阴,当归、白芍、熟地养肝和血,巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、牛膝温润助阳,枸杞子、石斛、麦冬养阴润燥,远志、菖蒲安神通窍.加减:兼见湿象,去熟地、苁蓉、枸杞子、石斛等阴柔之品,以免呆滞,加薏苡仁、木瓜、萆薜、苍白术除湿.气虚者加黄芪、党参益气,血虚者加鸡血藤、首乌养血.风寒痹痛者,加羌活、独活、防风等祛风敬寒.见肝阳上亢之眩晕;加天麻、钩藤平肝;见肾精不足之腰膝酸软,加川断,桑寄生补筋壮骨.甚者加鹿角,龟甲褂填精髓.5,变通法:肾阳虚损,风寒所侵,自足至膝皆如从水而出,拘挛瘫痪或四肢疼痛,可用安肾丸(<张氏医通>卷十四方)加减,补肾壮阳,温散寒邪.药用肉桂、川乌、蒺藜、萆薜、山药、茯苓、石斛、补骨脂、白术、肉苁蓉等.【医家经验】顾大钧治疗小儿手足拳挛经验在应用手法理筋时,根据经络在四肢的循行走向,有步骤滑推、揉搓、弹筋拨络、拔伸、点穴.滑推阳经能激发阳气,滑推阴经以驱逐寒邪,揉搓四末为畅达气血,弹筋拨络以松弛筋络,拔伸患肢则拳挛得以伸展.具体操作时,术者一手握住患肢,另一手先用大拇指按照阴、阳经走向滑推.在手则先从肘部内侧,顺着阴经走向推向腕掌部,止于劳宫穴.再从手背侧顺着阳经走向推至肘后外侧,如此反复几次.然后,揉搓患部上下数次,再拿提腕部筋脉肌肉,同时,一手拉患肢肘部,一手拉指或掌,拨伸牵引一分钟,以舒展挛缩;在脚则先从膝部内侧逆阴经走向由上而下推至涌泉穴.然后,逆着外侧阳经走向推至阳陵泉,亦反复几次,再揉搓患部周围,拿提踝部筋脉肌肉,拨伸踝关节.以上手法结束后,视肌肤色泽红润,再分别选择足三里、阳陵泉、承山、太冲、曲池、内关、合谷等穴点压之.凡经过第一次手法理筋后,症状多可明显好转.以后隔五天重复一次,一般只需3至5次即愈.但由于症情有轻重之别,病程有长短之分,疗程也有所不同.在手法理筋之后,当须外敷药物,包扎固定.外敷药应宜温通散寒之品,如<太平圣惠方>中记载用肉桂散敷于患部.针对患儿不同程度的上肢单侧或双侧内旋、内收,前臂旋前位或旋后位,手腕下垂或过度背伸拘挛;下肢双侧或单侧的足呈马蹄形内翻,或拓趾外翻等情况,根据“矫枉过正”之理,用纸板或木夹板过正固定.使屈曲者过伸固定,旋前者旋后固定,下垂者背伸固定等.反之亦然.挑选纸夹板的长短、宽窄必须“量体裁衣”因人而异.一般固定腕关节.纸板超过肘关节;固定踝关节,纸板超过膝关节.小儿皮肤娇嫩,纸板内衬药棉.外绷纱布松紧适度,以保证患儿肢体气血流通.固定后应注意观察患肢的血行情况,一般固定3周奏效.大部分患儿经过手法及固定治疗3至4周就能纠正畸形,恢复正常.唯有少数病情复杂,畸形严重,年龄超过一周岁者,或体质虚弱,发育迟缓的患儿,在行上述方法之后,可配合方药治疗.临床上,应该辨析患儿是属肝肾不足、肝风内动;还是气血亏虚、筋脉欠濡;还是脾胃虚弱、四肢失养;还是风寒客脉、筋脉拘急等不同证型,采取滋补肝肾.益气养血,健助脾胃,祛风散寒,柔肝舒筋等法,精心施药.[顾大钧,等,小儿手足拳挛的诊治,中医杂志,1984,25 (11);815~816]【针灸治疗】(适于中风偏瘫痪后遗症)(一)毫针法取穴:因优势痉挛造成的腕、指屈曲难伸,取患侧大陵、神门、内关、臀中(经外奇穴)等痉挛优势倒穴位,手指痉挛可取合谷穴透后溪.对因优势痉挛造成的肘挛难伸,可取患侧尺泽、天泉等痉挛优势侧穴位.因伸肌优势痉挛造或的下肢僵直不能屈膝者,分别取伏兔、风市、血海等痉挛优势侧穴位.腓肠肌痉挛取承山,委中等痉挛优势侧穴位,足内翻取三阴交、照海.方法:以毫针深刺,得气后反复快速提插、捻转,获取深部组织强针感,至优势痉挛被即刻缓解为度,术中不留针.疗程:每日1~2次,30次为1疗程.(二)皮肤针取穴:痉挛劣势侧皮肤.方法:以皮肤针中度叩刺痉挛劣势侧皮肤,至叩刺侧相应肌肉收缩为度,可产生相应侧肌肉的收缩,使痉挛劣势侧肌张力增强,对抗了对侧的优势痉挛,形成伸、屈肌张力新的平衡状志,从而产生主动运动.如以皮肤针中度叩刺上肢肘以上后面的皮肤(痉挛劣势侧),每次治疗叩刺20下,每叩刺一下均可见相应肱三头肌收缩,对抗了肱二头肌的优势痉挛,当被动伸展肘关节时阻力减小,并使肘关节出现一定程度治疗前不具有的伸展功能.又如采用如上针法叩刺大腿后面的皮肤(痉挛劣势侧),可见相应侧肌纤维收缩,结果被动屈膝时阻力减小,且主动屈膝力量有所增强,这对提高步行质量有重要意义.疗程:每日1~2次,30次为1疗程.
