无特殊人群

无传染性

低血容量性休克的诊断,一般不难,重要的是要作出早期诊断,待到血压下降才诊断休克,有时可能已嫌太迟,凡遇到大量失血,失水或严重创伤时,均应想到休克发生的可能,在观察过程中,如发现病人有精神兴奋,烦躁不安,出冷汗,心率加速,脉压缩小,尿量减少等,即应认为已有休克,如病人口渴不止,神志淡漠,反应迟钝,皮肤苍白,出冷汗,四肢发凉,呼吸浅而快,脉搏细速,收缩压降至12kpa(90mmhg)以下和尿少等,则应认为已进入休克抑制期,至于感染性休克的诊断,可根据病人有严重感染的存在,又出现休克代偿期的某些临床表现,或突然出现明显的过度换气来考虑,高阻力型感染性休克具有一些习见的休克表现,诊断不难,但低阻力型感染性休克病人缺少这些习见的休克表现,诊断比较困难,尚需进行一些特殊检查,才能确定诊断.
休克的监测 通过对休克病人的监测,既可以进一步肯定诊断,又可以较好地判断病情和指导治疗.
根据休克的病程演变,休克可分为两个阶段,即休克代偿期和休克抑制期,或称休克前期或休克期.
1.休克代偿期
创伤伴出血,当丧失血容量尚未超过20%时,由于机体的代偿作用,病人的的中枢神经系统兴奋性提高,交感神经活动增加.表现业精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等.血压正常或稍高,反映小动脉收缩情况的舒张压升高,故脉压缩小.尿量正常或减少.这时,如果处理得当,休克可以很快得到纠正.如处理不当,则病情发展,进入抑制期.
2.休克抑制期
病人神志淡漠、反应迟钝,甚至可出现神志不清或昏迷、口唇发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差更缩小.严重时,全身皮肤粘膜明显紫绀,四肢冰冷,脉搏扪不清,血压测不出,无尿.还可有代谢性酸中毒出现.皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血,则表示病情已发展至弥用性血管内凝血阶段.出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、紫绀或咯出粉红色痰,动脉血氧分压降至8kpa(60mmhg)以下,虽给大量氧也不能改善症状和提高氧分压时,常提示呼吸困难综合征的存在.
休克的临床表现一般都随休克的病演变而改变.

1.中心静脉压
静脉系统容纳全身血量的55%~60%.中心静脉压的变化一般较动脉压的变化为早.它受许多因素影响,主要有:①血容量;②静脉血管张力;③右心室排血能力;④胸腔或心包内压力;⑤静脉回心血量.中心静脉压的正常值为0.49~0.98kpa(5~10cmh2o).在低血压情况下,中心静脉压低于0.49kpa(5cmh2o)时,表示血容量不足;高于1.47kpa(15cmh2o)时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;高于1.96kpa(20cmh2o)时,则表示有充血性心力衰竭.连续测定中心静脉压和观察其变化,要比单凭一次测定所得的结果可靠.
2.肺动脉楔压
中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力.在中心静脉压升高前,左心压力可能已有升高,但不能通过中心静脉压的测定所发现.用swan-gans肺动脉漂浮导管,从周围静脉插入上腔静脉后,将气囊充气,使其随血流经右心房、右心室而进入肺动脉,测定肺动脉压和肺动脉楔压,可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力,藉此反映肺循环阻力的情况.肺动脉压的正常值为1.3~2.9kpa.肺动脉楔压的正常值为0.8~2.0kpa,增高表示肺循环阻力增加.肺水肿时,肺动脉楔压超过4.0kpa.当肺动脉楔压已增高,中心静脉压虽无增高时,即应避免输液过多,以防引起肺水肿,并应考虑降低肺循环阻力.通过肺动脉插管可以采血进行混合静脉血气分析,了解肺内动静脉分流情况,也即是肺的通气/灌流之比的改变程度.导管的应用有一定的并发症,故仅在抢救严重的休克患者而又必需时才采用.导管留置在肺动脉内的时间不宜超过72小时.
3.心排出量和心脏指数
休克时,心排出量一般都有降低.但在感染性休克时,心排出量可较正常值高,故必要时,需行测定,以指导治疗.通过肺动脉插管和温度稀释法,测出心排出量和算出心脏指数.
4.动脉血气分析
动脉血氧分压(pao2)正常值10~13.3kpa(75~100mmhg),动脉血二氧化碳分压(paco2)正常值为5.33kpa(40mmhg),动脉血ph值正常为7.35~7.45.休克时,如患者原无肺部疾病,由于常有过度换气,paco2一般都较低或在正常范围内.如超过5.9~6.6kpa(45~50mmhg)而通气良好时,往往是严重的肺功能不全的征兆.pao2低于8.0kpa(60mmhg),吸入纯氧后仍无明显升高,常为呼吸窘迫综合征的信号.通过血气分析,还可了解休克时代谢酸中毒演变.
5.动脉血乳酸盐测定
正常值为1~2mmol/l.一般说来,休克持续时间愈长,血液灌流障碍愈严重,动脉血乳酸盐浓度也愈高.乳酸盐浓度持续升高,表示病情严重,预后不佳.乳酸盐浓度超过8mmol/l者,死亡率几达100%.
6.弥散性血管内凝血的实验室检查
对疑有弥散性血管内凝血的患者,应进行有关血小板和凝血因子消耗程度的检查,以及反映纤维蛋白溶解性的检查,血小板计数低于80×109/l,纤维蛋白原少于1.5g/l,凝血酶原时间较正常延长3秒以上,以及副凝固试验阳性,即可确诊为弥散性血管内凝血.

诊断
低血容量性休克的诊断,一般不难.重要的是要作出早期诊断.待到血压下降才诊断休克,有时可能已嫌太迟.凡遇到大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休克发生的可能.在观察过程中,如发现病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等,即应认为已有休克.如病人口渴不止,神志淡漠,反应迟钝,皮肤苍白,出冷汗,四肢发凉,呼吸浅而快,脉搏细速,收缩压降至12kpa(90mmhg)以下和尿少等,则应认为已进入休克抑制期.至于感染性休克的诊断,可根据病人有严重感染的存在,又出现休克代偿期的某些临床表现,或突然出现明显的过度换气来考虑.高阻力型感染性休克具有一些习见的休克表现,诊断不难.但低阻力型感染性休克病人缺少这些习见的休克表现,诊断比较困难,尚需进行一些特殊检查,才能确定诊断.
休克的监测通过对休克病人的监测,既可以进一步肯定诊断,又可以较好地判断病情和指导治疗.
(一)一般监测
常可判断休克是否存在及其演变情况.
1.精神状态
能够反映脑组织灌流的情况.病人神志清楚,反应良好,表示循环血量已够.神志淡漠或烦躁、头晕、眼花,或从卧位改为坐位时出现晕厥,常表示循环血量不足,休克依然存在.
2.肢体温度、色泽
反映体表灌流的情况.四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍白,松压后迅速转红润,表明休克好转.休克时,四肢皮肤常苍白、湿冷;轻压指甲或口唇时颜色变苍白,在松压后恢复红润缓慢.
3.血压
休克代偿期时,剧烈的血管收缩,可使血压保持或接近正常.故应定期测量血压和进行比较.血压逐渐下降,收缩压低于12kpa(90mmhg),脉压小于2.67kpa(20mmhg)是休克存在的证据.血压回升,脉压增大,表明休克有好转.
4.脉率
脉搏细速常出现在血压下降之前.有时血压虽然仍低,但脉搏清楚,手足温暖,往往表示休克趋于好转.休克指数(脉率/收缩期血压〔以mmhg计算〕)可以帮助判定有无休克及其程度.指数为0.5,一般表示无休克;超过1.0~1.5,表示存在休克;在2.0以上,表示休克严重.
5.尿量
是反映肾血液灌流情况的指标,藉此也可反映生命器官血液灌流的情况.安放留置导尿管,观察每小时尿量.尿量每小时少于25ml,比重增加,表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足;血压正常,但尿量仍少,比重降低,则可能已发生急性肾功能衰竭.尿量稳定在每小时30ml以上时,表示休克纠正.
(二)特殊监测
休克的病理生理变化很复杂.在严重的或持续时间很久的低血容量性休克和感染性休克中,血液动力学等的变化常不能从上述的监测项目中得到充分反映,尚需进一步作某些特殊监测项目,以便更好地判断病情和采取正确的治疗措施(见实验室检查).

尽管创伤引起的是低容量性休克,但补液治疗的效果并不理想,例如严重的大面积烧伤和广泛的软组织损伤,通常因为有微循环紊乱引起的微血管通透性增强,而会对液体治疗有过多的需求.因为尽管给予大力复苏补液治疗,仍然会发生多器官功能不全.为此,创伤性休克常需要用肺动脉导管进行有创监测;在治疗中需要用机械通气;并要对心血管给予药物支持,如需要用强心药多巴酚丁胺或多巴胺;还需要加强对各重要器官的保护.
创伤性休克基本上是低容量性休克.但也不能忽视心血管的变化和影响.也就是说,创伤后,心脏功能会受到抑制,血管收缩会发生改变.可以使用辅助心血管功能药物.值得注意的是对面色苍白,皮肤湿冷瘀斑青紫等周围循环不良者,不得使用血管收缩剂.
另外,还会有创伤刺激诱发的神经和精神因素.值得注意的还有,创伤常会伴有内出血或外出血,伤后的病程还可能发生感染.因而,创伤性休克还会与失血性休克和感染性休克发生某种联系.在临床诊断、病情判断和治疗处置中,应当全面分析和周密考虑,以便进行妥善处理.有关情况在车祸、坠楼和战伤中较为多见.由于多为多发伤或复合伤,伤情复杂,病情多变,救治的难度较大,应予以充分注意.创伤性休克会有全身和局部免疫功能减退,易致感染.应给予抗生素和增强免疫功能的药物.对创伤局部情况,应根据需要在适当的时机,进行外科手术处理.

休克患者饮食宜忌
1、伤后1-2天禁食或少进食,第3天开始以少量试餐开始,如米汤、安素等,3-6次/日,每次50-100ml,以后逐步增加牛奶、肉汤等,每日可进3-8餐,以清谈、易消化饮食为宜.
2、1周后可将流汁饮食改为半流汁饮食,进食肉末粥、鱼米粥、蒸蛋、面条等.
3、此后要为要为病人提供充足的热能和蛋白质,多食用优质蛋白质食物,如牛奶、鸡蛋、鱼类、家禽等.
4、忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等.
5、忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物.
6、忌坚硬、难消化的食物.
(以上资料仅供参考,详细请咨询医生)

1.积极防治感染.
2.做好外伤的现场处理,如及时止血,镇痛,保温等.
3.对失血或失液过多(如呕吐,腹泻,咯血,消化道出血,大量出汗等)的患者,应及时酌情补液或输血.