无特定的人群

无传染性

1.原发病的表现 根据病因的不同,可以有相关的临床表现,如在慢性肝病或181198/" class="s-link">肝硬化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容,肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等,由中毒引起者可有相应的中毒表现,由1081/" class="s-link">wilson病引起者可有角膜k-f环,由1862/" class="s-link">肿瘤浸润引起者可有原发1862/" class="s-link">肿瘤的表现.
2.肝功能衰竭的表现 黄疸在短期内迅速加深,同时伴有血清转氨酶明显升高及凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降;在病程的早期可有低热,如低热持续不退提示有内毒素血症或持续性1019/" class="s-link">肝细胞坏死;全身情况极差,如食欲极差,极度乏力,烦躁不安等;出现顽固性的呃逆,恶心,呕吐及明显的腹胀;有明显的出血倾向,可出现皮下淤点,淤斑,往往在注射部位更为明显,可有齿龈渗血,鼻出血,严重者有上消化道出血;176/" class="s-link">腹水迅速出现,一般病程超过2周者多有176/" class="s-link">腹水及低白蛋白血症;体检肝脏进行性缩小;可出现肝臭;出现肝性脑病的表现,如性格改变,昼夜节律颠倒,言语重复,过度兴奋,行为怪癖,随地便尿等,严重者有意识障碍;其他神经精神异常如肌张力增高,锥体束征阳性,髌和(或)踝阵挛,定向力及计算力障碍;还可有心动过速及低血压.
3.并发症的表现 暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性.

1.生化检查
(1)肝功能检查血清胆红素水平常有明显升高,有的病人可呈迅速上升,丙氨酸氨基转移酶(alt)和谷草转氨酶(ast)明显升高,alt/ast<1,提示肝细胞严重损伤,另外在终末期可出现酶-胆分离现象,即随着黄疸的上升alt逐渐降低,若病程超过2周,血清白蛋白水平也降低,若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤.
(2)血氨检测仍为反映肝性脑病的重要指标之一,应定期检查.
(3)肾功能检查可反映肾脏损害的程度,由于尿素是在肝脏合成的,在肝脏严重损伤时,尿素氮可不升高,血肌酐水平可更好的反映肾脏功能.
(4)电解质测定有助于及时发现电解质紊乱.
(5)血气分析可早期发现酸碱失衡和低氧血症,便于及时治疗.
(6)甲胎蛋白测定在疾病的后期检测,若升高提示有肝细胞的再生.
(7)血清胆固醇和胆固醇酯测定暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低,严重者甚至降至测不到,胆固醇酯往往低于总胆固醇的40%.
(8)血糖测定可及时发现低血糖.
(9)血gc蛋白测定gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白,其主要功能之一是清除坏死的肝细胞释放的肌动蛋白,在暴发性肝衰竭时gc蛋白明显降低,若低于100mg/l提示愈后不良.
(10)其他定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎,血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低,应及时纠正以防治肝性脑病.
2.血液学检查
(1)血常规可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果,白细胞计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高,血小板检查也有助于对病情的判断.
(2)凝血酶原时间及活动度是反映肝脏损害程度最有价值的指标,在严重肝细胞损害时血中凝血因子迅速下降,引起凝血酶原时间延长及活动度下降.
(3)凝血因子的检测若凝血因子v<20%提示愈后不良.另外凝血因子及纤维蛋白原降解产物上升的可反映肝脏再生的情况.
(4)其他必要时可进行有关dic的检查.
3.微生物及免疫学检查
(1)有关病毒性肝炎的检查包括抗hav-igm,hbsag,抗-hbs,hbeas,抗-hbe,抗-hbc,抗-hbc-igm,hbv-dna,dna多聚酶,抗-hcv,hcv-rna,hdv-rna,抗-hev,gbv-c/hgv-rna,ttv-rna等及抗巨细胞病毒和e-b病毒抗体的检测.
(2)细菌学检查根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养,腹腔积液培养应强调用血培养瓶床边接种,必要时做真菌涂片镜检及培养.
(3)内毒素检测可行鲎试验.
(4)免疫检查自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等,血清总补体及补体c3的检测,循环免疫复合物的检测等.
4.其他辅助检查
(1)b型超声波检查观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病.
(2)脑电图波形与临床相一致,随病情的加重波幅增高,频率减慢,共分为a~f六级,a级为正常脑电图,患者神志清醒,b~d级脑电图波幅增高频率减慢,神志为迷糊(b级)、木僵(c级)、昏迷(d级),d级呈肝性脑病的三相波,为高电压、频率较慢的弥漫性三相波,e级波幅降低频率不变,患者呈深昏迷,f级脑电活动完全停止.
(3)重症监护可及时发现心律失常及血钾改变和呼吸、血压异常.
(4)ct可观察肝脏大小变化并可进行前后对比,并可观察脑水肿的情况.
(5)磁共振检查磁共振谱分析测定脑内乳酸盐含量,若脑内乳酸盐升高提示愈后不良.
(6)肝脏核素扫描用99锝标记的半乳糖基二亚乙基三胺五乙酸人血白蛋白注射后进行计算机捕获γ照相,观察99mtc-gsa与肝脏的受体结合情况,有助于判断肝功能的储备情况及判断愈后.
(7)硬膜外颅内压监测一般主张在Ⅲ-Ⅳ级的肝性脑病时安装,用于监测颅内压,经治疗后颅内压应低于2.7kpa(20mmhg).

肝衰竭的诊断暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸,肝脏缩小及脑病表现,生化检查有高胆红素血症,转氨酶活力升高,凝血酶原和凝血因子v等凝血因子的极度降低来作出,腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变,有无慢性肝病的征象或占位性病变,以及血管和胆管的情况,病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验,最终还可进行组织学检查,由于这类病人有严重的凝血机制障碍,肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检.
鉴别诊断
1.精神病 以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病,因此,凡遇精神错乱而原因不明的患者,应警惕肝性脑病的可能.
2.代谢性脑病 如糖尿病酮症酸中毒,低血糖,尿毒症,高钠血症,低钠血症等,根据相应的基础疾病病史,结合相关实验室检查,血气分析有助于鉴别.
3.颅脑病变 各种脑血管意外(脑出血,脑梗死,硬膜下出血),颅内肿瘤,脑脓肿,脑炎,脑膜炎等可出现昏迷和昏睡,根据神经系统的症状及体征,结合头颅ct或mr检查,以及脑脊液检查,大多数可明确诊断.
4.中毒性脑病 因酒精中毒,药物中毒,重金属中毒而导致的脑病,根据酗酒史,用药史和特殊职业接触史,结合实验室检查,有助于鉴别诊断,尤其注意与酒精相关性疾病的鉴别,如急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与he的表现类似,鉴别的关键是饮酒史,血中酒精浓度升高,戒酒时心动过缓,发热,震颤更显著.

1.基础支持治疗
暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入,保证每天热量摄入达到2000kcal以上,以减少体内的蛋白分解,每天应静滴10%葡萄糖1500~2000ml,适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡,但输入时应慢,可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入,酌情每天或2~3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次.
2.并发症的治疗
(1)肝性脑病的治疗 避免强力利尿,控制感染,控制上消化道出血,禁用镇静药,降低血氨,严格限制饮食中的蛋白质,传统的降血氨药物疗效不佳,谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留,且不能通过血-脑脊液屏障,精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏,鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用.乳果糖是治疗肝性脑病的基础药物之一,维持每天排糊状大便3~4次及大便ph<6为宜.支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡,减轻肝性脑病可能有一定作用.另外也可试用左旋多巴静脉滴注.
(2)脑水肿的处理 包括:头部抬高30°,应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法,当颅内压升高到2.7~3.3kpa(20~25mmhg)时,若血浆渗透压<320mosm/l,应快速静推甘露醇,并重复应用防止颅内压反跳,若血浆渗透压≥320mosm/l,则不适于用甘露醇,在无尿患者,甘露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时.反复应用甘露醇等综合治疗无效者,应考虑用戊巴比妥,每15分钟静推1次,共4次.若病人脑水肿继续恶化,应进行紧急肝移植.
(3)原发性腹膜炎的治疗 包括:①一般支持及保肝治疗.②应用抗生素治疗:引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主,一般推荐使用第三代头孢菌素,如头孢噻肟,或头孢曲松(头孢三嗪),对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对g 球菌有效的药物(如万古霉素或氯林可霉素)加一种对g杆菌有效的药物(如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类).③利尿:可选用螺内酯(安体舒通)和呋塞米,对于提高腹水蛋白浓度,提高腹水的调理活性及补体成分,增加腹水的抵抗力有重要作用.
(4)肝肾综合征 患者肾脏本身并无器质性病变,其治疗关键在于改善肝功能.限制液体、钠、钾及蛋白的摄入;应用血管活性药物,可持续静滴多巴胺,以增加肾血流量,也可应用卡托普利(巯甲丙脯酸),其他如8-鸟氨酸加压素及钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可试用;对合适的病例可早期应用透析治疗,对缓解病情有一定疗效;保守治疗无效者,在条件具备时可进行leveen腹腔积液-静脉回流插管术,以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉,手术简单危险小,疗效较持久,也可进行肝移植术.
(5)上消化道出血 愈后凶险,因此预防非常重要.对暴发性肝衰竭患者应给予制酸药如h2-受体拮抗药雷尼替丁口服,或质子泵抑制药奥美拉唑口服;早期输注新鲜血浆,补充凝血因子;应用β-受体阻滞药普萘洛尔口服,可降低门脉压力,预防门脉高压性胃病引起的出血.一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施.
(6)暴发性肝衰竭dic的治疗 是否使用肝素仍有分歧,有人认为早期大量使用肝素并不能减少出血的发生率,反而有加重或引起出血的可能.也有人认为对临床上无明显出血征象而实验室检查提示有dic的病人,应进行肝素化,常用量为肝素 0.5~1mg/kg,加入5%~10%的葡萄糖250~500ml内静滴,每4~6小时1次,使凝血时间(试管法)维持在20~30分钟为宜.另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆,最好是当采取的新鲜血液.
(7)ards的治疗 首先要改善通气,间歇正压通气(ippv)可获得较满意疗效;另外应积极控制肺水肿,早期应用大剂量肾上腺皮质激素,防治dic及补充外源性肺泡表面活性物质.肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植,在肝脏移植后病情可获得显著好转,应用肺血管收缩药未见明显疗效,有人报告用大蒜治疗后动脉血氧合功能有明显改善,有待进一步证实.
(8)暴发性肝衰竭心脏病变 最常见的是出血性改变,主要是由于凝血机制障碍所致,可通过补充凝血因子及止血治疗来预防,对心律失常应进行心电监护,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,应用抗心律失常药物来治疗.对高动力循环目前尚无满意的疗法,可适当补充血容量,必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注.急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔,可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力,1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血管阻力而降低门脉压力.
3.肝功能支持治疗
(1)人工肝支持治疗 人工肝支持治疗对于这些患者可延长生存期直至供肝到来.另外由于暴发性肝衰竭是一种有潜在可逆性的疾病,人工肝支持治疗可帮助患者度过危险期进入恢复期,甚至有人认为人工肝支持治疗生存率达到55.2%,可取得与肝移植相似的疗效.
(2)肝移植治疗 ①原位肝移植 原位肝移植是目前治疗暴发性肝衰竭最为有效的方法.②辅助性原位肝移植 辅助性原位肝移植是切除患者肝脏的一部分,然后将患者亲属的一部分肝脏移植到该部位,使肝脏迅速恢复功能,患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制药,移植肝被排斥而逐渐萎缩或被取出,患者则依靠自己的肝脏维持生命.

急性期需要注意严格卧床休息,保肝治疗,暂时禁食;患者肝功能恢复后,可以适当进食高蛋白、高维生素类食物,注意控制胆固醇的摄入,可以吃点蔬菜水果、牛奶、蛋类以及适量瘦肉、鸡肉等,注意避免急躁,避免辛辣刺激食物以及油腻食物,注意严格戒烟戒酒.

应防止暴发性肝衰竭进一步恶化,当肝性脑病出现时,即使在深夜所有上述措施也应尽快进行,并迅速转送到肝病治疗中心.