诊断思路1.询问病史引起淋巴细胞减少的疾病众多,因此详细询问病史、全面搜集临床资料,是鉴别诊断的基础.询问病史的要点包括:(1)起病时间、季节、起病情况(急、缓)、病程、频度(间歇性或持续性)、诱因.(2)有无发热、热型如何,是否有畏寒、寒战、大汗等伴随症状.(3)多系统症状:是否伴有皮疹、出血、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿痛、头痛、肌肉关节疼痛、溃疡、盗汗等.(4)发病以来一般情况,如精神状态、饮食情况、体重变化及睡眠等.(5)传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料.(6)既往史:是否有慢性胃炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、白血病等病史.(7)家族史、手术史(肾或骨髓移植、胸导管引流、血小板置换术等)、用药史(免疫抑制剂、细胞毒药物、放疗等)、职业特点等.2.体格检查(1)一般状况及全身皮肤黏膜检查:注意全身营养状况.恶病质提示重症结核、恶性肿瘤;注意有无皮疹及皮疹类型,如皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜可见于再生障碍性贫血;如面部蝶形红斑,可见于系统性红斑狼疮;如见沿肋骨分布的疱疹伴疼痛,可考虑带状疱疹病毒感染;皮肤和软组织的化脓性炎症,常为中性粒细胞增多的病因,导致淋巴细胞比例相对减少;皮肤、黏膜出现黄染提示肝炎.(2)淋巴结:注意全身浅表淋巴结有无肿大.局部淋巴结肿大、质软、有压痛者,要注意相应引流区有无炎症.局部淋巴结肿大、质硬、无压痛,可见于癌肿转移或恶性淋巴瘤;全身淋巴结肿大可见于获得性免疫缺陷综合征、急慢性白血病及恶性淋巴瘤等.(3)头/颈部:咽红伴流涕等卡他症状为流感.检查颈部时注意有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激征,可见于病毒性脑膜炎或脑膜脑炎.(4)胸部:胸骨下段压痛可见于白血病;心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热;呼吸频率增快、呼吸音减弱或消失提示重症肌无力;闻及哮鸣音可见于胸腺瘤或淋巴瘤压迫气管或支气管管壁.(5)腹部:肝肿大,质软可见于肝炎;肝肿大、质硬、表面有结节或巨块,提示为肝癌;肝、脾同时肿大,可见于自血病,淋巴瘤、骨髓增殖性疾病及伤寒等.(6)四肢:杵状指(趾)伴发热,可见于肺癌;多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎;结核性关节炎常侵犯单个关节;发热伴有四肢肌肉关节疼痛见于许多急性传染病.(7)神经系统:发热伴意识障碍及(或)脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤.3.辅助检查(1)血液学检查:如血常规、外周血涂片、骨髓细胞学检查等对血液系统肿瘤等有诊断意义.(2)急性期反应蛋白检测:如红细胞沉降率和c反应蛋白的增高对风湿性疾病及感染性疾病有诊断意义.(3)血生化检查:肝肾功能等,可提示有无肝炎、肾功能不全等既往病史.(4)免疫学检查:免疫球蛋白异常可提示免疫缺陷病;细胞免疫功能检查cd4/cd8数值明显下降或比例例置可见于hiv感染、特发性cd4+t淋巴细胞减少或化疗后;肿瘤标志物对恶性肿瘤有参考价值;自身抗体可提示自身免疫性疾病;感染免疫测定可判断急慢性感染性疾病.(5)病原微生物的检测:血、尿、痰等的细菌培养等对感染性疾病具有诊断价值.(6)影像学检查:根据临床提示可选择b超、x线、ct及mri等,对感染性疾病和肿瘤性疾病具有诊断价值.鉴别诊断1.遗传性因素(1)重症联合免疫缺陷病;①常染色体隐性遗传和x连锁隐性遗传;②临床表现为出生后最初数月频繁发生严重不能控制的感染;③免疫学笠现免疫球蛋白很低或缺如,细胞免疫功能极差,淋巴细胞减少;④不能诱发任何迟发性过敏;⑤脾脏、扁桃腺、阑尾或肠道中无淋巴组织,胸腺重量小于2g,且不能正常下降至前纵隔内.(2)运动失调性毛细血管扩张症:①常染色体隐性遗传;②伴有神经、免疫、内分泌、肝和皮肤异常的综合征;③进行性的小脑共济失调、眼结膜和皮肤毛细血管扩张、慢性呼吸道和肺部疾病、性腺发育不良、肝功能异常、酮性高血糖等;④大部分患者afp升高;⑤不定型的体液和细胞免疫缺陷.(3)wiskott-aldrich综合征:①x伴性隐性遗传;②临床特征为湿疹、巨核细胞性的血小板减少和容易感染;③igm低下,iga和ige升高,igg正常或稍低.(4)免疫缺陷伴肢体短小型侏儒症:①常染色体隐性遗传性疾病;②临床特点短肢矮小症,毛发纤细,反复呼吸道感染;③血象中性粒细胞减少,淋巴细胞减少.2.获得性因素(1)感染性:多种病毒或细菌感染可发生淋巴细胞减少,如艾滋病、急性肝炎、流感、水痘、结核、伤寒、肺炎和脓毒血症等.诊断可根据特殊的临床表现、实验室检查等确诊.(2)药物性:常见的可引起淋巴细胞减少的药物主要为免疫抑制剂(抗淋巴细胞球蛋白、糖皮质激索等)、puva(补骨脂素和紫外线a照射)、细胞毒药物等.本病的诊断要点为发病有明确的用药史.(3)系统性疾病1)自身免疫性疾病;如关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、全身性血管炎、类白塞综合征等.诊断可根据相关临床症状、实验室检查.2)肿瘤.3)类肉瘤病:类肉瘤病又称结节病,是一种原因不明的累及全身多种脏器的肉芽肿病变.诊断要点①儿童发病多在10岁以上,症状轻重悬殊,起病较缓慢,缓解与复发常交替出现;②临床表现可有咳嗽、疲倦、骨与关节痛、淋巴结肿大、腮腺肿大、虹膜炎、视力障碍、心肌炎、心包炎、肌萎缩、尿崩症、蛋白尿、脓尿、血尿及高钙血症.约l/3以上患者有特殊的皮肤改变,可见多种肉瘤样肉芽肿,腊黄色粟粒结节或苔藓状、凸起或平滑的紫红色斑丘疹;③病理特征是没有干酪坏死的慢性肉芽肿炎症.(4)聋白丢失性肠病:可继发于系统性红斑狼疮、肠道疾病等.诊断要点①临床低蛋白血症,可除外摄入不足、肝脏合成不足和肾脏丢失;②证实蛋白从肠道丢失,可行粪便放射性核索标记蛋白测定、粪便α1抗胰蛋白酶测定分子质量与白蛋白近似,肠道稳定,可以反映肠道蛋白排出情况、锝-99m标记人血清白蛋白放射性核素显像敏感性和特异性均高(亦可标记右旋糖酐);③基础疾病的诊断,依据胶囊内镜、双气囊小肠镜检查,而钡剂和腹部ct价值有限.3.特发性cd4+t淋巴细胞减少诊断要点①2次以上(间隔2周到1个月)检查外周血cd4+t淋巴细胞绝对数<300/mm3,或外周血cd4+t淋巴细胞占t淋巴细胞(cd3+t淋巴细胞)总数的百分比不足20%;②除外hiv感染;③除外其他已知病因或治疗相关因素引起的免疫功能抑制.
