鉴别诊断
在温病发生发展的过程中,最常见的症状有发热、出汗、昏谵和痉厥等.这些症状常因病因病机的不同而具体表现各异.因此临床认真鉴别其异同,并结合整个证候进行全面分析,对于正确辩证辨病具有重要意义.
(1)发热
很多原因可以引起发热,而外感温热之邪则是引起发热的主要原因,所以各种温热病都具有发热这个共同症状.温病发热是机体对病邪的一种全身性反应,它具有两面性,在一定情况下,如温病初期阶段,发热是一种主动防御反应,是正邪相搏,正气抗邪的必然现象,另一方面,发热毕竟是个病理过程,常会消耗正气,损害机体,严重的甚至造成不良后果.温病发热的机理,可以这样认为:热邪侵袭机体后,正气奋起抗邪,由于邪正交争,导致卫气营血功能紊乱,阴阳失去平衡,造成“阳胜则热”或“阴虚内热”的病理变化,以致体温升高而发热.
发热见于温热病,类型复杂,要正确鉴别,必须抓住这一主证的 特点,结合伴随症候表现进行分析比较.温病发热,对属阳性发热,其病呈急性或亚急性,变化多而快,病程相对较短,一般热势较高,并伴有阳热亢盛的一系列表现,这和内伤发热显然有别.当然在温病末期,由于热邪逗留,其阴亏虚,也可出现类似内伤发热的虚热证或虚实夹杂证,但其病因及病理经过与内伤发热有所不同.
各种温病均有典型的热型,根据发热时体温的升高和持续情况分,有稽留热、弛张热、间歇热、消耗热、回归热、波状热以及不规则热等;根据体温升高的程度,又可分为低热、中等热、高热和超高热.温病初期,热邪在卫时常见低热或中等热.温病中期,邪在气分时以高热居多.温病极期,热邪深入营血时,则多见高热或超高热.温病进入恢复期,如有发热则每多低热.至于不同的热型,则常见于不同温热病的自然过程中,联系具体病种,这些不同热型的分布情况大致是这样的:伤寒、大叶型肺炎可见典型的稽留热;败血症、脓毒败血症、往往可见到弛张热、消耗热;典型的疟疾多为间歇热;不规则热可见于多种急性传染病,其中以流感、支气管炎等较常见.
中医对各种发热的辨证,主要分如下几种类型:
发热恶寒: 发热与恶寒同时存在,为温病初起邪在卫表的特征.在败血症时,由于热邪充斥表里,正邪剧争,则可见憎寒战抖,壮热不退.寒热往来 寒时不热,热时不寒,界限分明,交替出现的称寒热往来.为热郁少阳,枢机不利所致,是邪在半表半里的主要特征.
但热不寒: 但热不寒,是热邪入里的主要标志.但同是入里热证,临床有在气,在营、入血的区别,其发热情况亦有所不同.大凡气分热的典型热像为高热、恶热,肠腑实热证,多表现为蒸蒸发热或日晡潮热.湿热证逗留气分,为身热不扬,午后热甚,汗出热稍退,既而又发热.发热夜甚 热邪传入营、血分,发热夜间尤甚.
夜热早凉: 温病后期夜热早凉,热退无汗,为余邪留伏阴分所致.低热 温病后期持续低热,手足心热尤甚的,为肝肾阴虚,虚多邪少.
(2)出汗
出汗是腠里开泄,汗腺分泌增强所致.隐性汗一般不被人们注意,显性汗则易察觉.出汗可以排泄废物,驱邪外出,散发热量而降低体温;但过度出汗往往伤津液耗阳气.因此,在温病过程中注意汗之有无、多少,以及出汗时的全身状况,对于辨别症候、判断病情、预测转归,有一定实践意义.
无汗,见于温病初起,多为邪袭肌表,卫气被郁, 腠里闭塞所致,故兼有发热恶寒.如热入营分,烦躁高热而无汗的,则多因热伤营阴,津液耗伤,不能作汗所致.常有汗出,而热不为汗所退者,多为湿热交蒸所致.汗多而兼壮热烦渴者,为气分热炽,正邪剧争的表现.大汗淋漓而肢冷脉伏,神志恍惚者,是亡阳虚脱的预兆.
另有一种战汗,即病人突然全身战粟,继之全身出汗,多见于热邪逗留气分阶段.为正气积聚力量,抗邪外出的佳象.故战汗之后,大多邪随汗出,热退身凉,脉象平和而病势向愈.但也有少数战栗而不能汗出,或战汗之后发热不退,烦躁不安,脉疾不平,乃正气虚惫,不能鼓邪外出而热复内陷的危重征象,病情严重,须防变幻.
(3)昏谵
昏谵包括神昏与谵语两种表现.由于神志昏迷与谵妄乱语常同时出现,所以习惯上两者往往并称.昏谵的基本特征是意识丧失,神志障碍,语无伦次;深度昏迷可以昏睡而不语,又称昏聩.温病过程中出现昏谵,多与热邪或湿热痰浊蒙闭心窍有关,是病情危重的标志,必须引起高度重视.
温病中容易引起昏迷的病种很多,如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙脑、流脑、结脑以及中暑,败血症等.这些病所引起的昏迷,一般多属闭证,实证.与阴竭阳脱,阴阳离决的脱证判然有别.闭证中还需要区分是热闭还是痰蒙.热闭与痰蒙在病因、病机、临床表现等方面均有所不同.热闭由热邪内陷心包,清窍闭阻所致,其昏迷程度深,且伴有高热,烦躁.谵语,舌绛苔焦等症,多见于热邪深入营血分阶段,痰蒙因湿热痰浊内蒙清窍而成,一般昏迷程度较浅,呈似清似寐状态,发热大多不高,或闻喉间痰声漉漉,舌苔腻黄厚.
除此而外,气分胃肠实热及下焦血虚,也可引起昏谵现象.前者往往兼有高热,口渴或腹胀疼痛拒按,便秘等阳明实热见证;后者常有少腹硬满,大便色黑而小便自利等瘀血蓄结见证.
综上可见,同一昏谵,其成因各不相同,证候表现亦有差异.凡是暑热闭与痰闭,昏谵是必有之症,且程度较深,持续时间较长,属危急之候.而在气分高热时,有时亦可出现昏谵现象,但程度较浅,往往是一过性的,持续时间较短.临床上对这些情况,必须审查细辨.
(4)痉厥
痉指痉挛强直而言.轻者手足蠕动,颈有抵抗;重者肢体抽搐,口角痉挛,牙关紧闭,颈项强直,甚至角弓反张.厥的含义有二,一为四肢逆冷,一为昏厥逆厥.痉与厥本来是两个不同的症候,由于温病过程中常常先痉后厥,厥而又痉,痉厥并见,故习惯统称痉厥.温病出现痉挛,皆为肝风内动之象,临床着重鉴别虚实两大类型.
实风由于热邪炽盛所致,所谓“热极生风”邪热炽盛,阴液急剧耗损.筋脉干涸拘急则痉.如阳气被遏,郁而不运,则四末不温,清窍失灵则神昏.鉴于温病常有高热,故肝风每易妄动.除热入肝经引动肝风外,其它如气分胃肠实热亢盛、心营热盛,亦可引动肝风.临床均各有不同的兼证.
实风多发生在温病的极期阶段,主要表现为抽搐来势急剧,频繁有力,振幅较大,牙关紧闭,颈项强直,甚则角弓反张.两目上视,肢冷晕厥,脉多洪数或弦数有力,舌红或绛.出现这些现象,往往表示证情危急.临床实践证明,痉厥发作次数的多少,持续时间的长短,与预后的好坏关系极大.
值得指出的是,为了有效地防治实风内动,仔细地观察痉厥出现之前的一些动风先兆,是十分必要的.动风先兆大致有不定时惊跳,肌张力增强,颈项有抵抗,两目凝视,口角时尔颤抖以及烦躁加剧,意识障碍等.
虚风内动由阴虚而导致.多因热邪逗留日久,阴津血液慢性耗伤,筋脉失于濡养,而呈现动风之象,故称虚风内动.大凡虚风内动多发生在温病的后期阶段.临床表现除常有低热、颧红、五心烦热、形体消瘦、口干舌燥、盗汗、神疲欲眠、耳聋失语、舌尖红少津少苔、脉虚细带数等肝肾真阴大伤见证外,必有手足蠕动、口角颤抖、等虚风内动的表现.
