无特殊人群

无传染性

临床神识不清,不省人事,且持续不能苏醒为特征.病者的随意运动丧失,对周围事物如声音、光等的刺激全无反应.常因时行温病、中风、痫证、消渴、阴水、急黄、肺胀等病证,发展至危重阶段而出现.

常见证候热陷心包神昏:高热烦躁.神昏谵语,目赤唇焦,舌强语謇,发疹发斑,四肢厥冷.溲赤便结,舌质红绛,脉洪而数.腑热熏蒸神昏:神志不清,谵言妄语,循衣摸床,高热或日晡潮热,面红目赤,腹部胀满.按之坚硬,大便不通或热结旁流,小溲黄赤,舌苔老黄,焦燥起刺,脉洪大或沉伏有力.热毒攻心神昏:壮热昏谵,头面红肿,咽肿喉烂,衄血便血,斑疹紫黑,疮疡或丹毒漫延.流住四窜,舌绛苔焦黄或生芒刺,脉滑而数或六脉沉细而散.暑邪上冒神昏:猝然昏仆,身热肢厥,面色潮红,或见面垢,气粗如喘,冷汗不止,小便短赤,脉虚数而大.湿热蒙蔽神昏:身热不扬,口苦粘腻.渴不欲饮,面目发黄.四肢困重,胸腹痞闷,下痢赤白,渐致神识昏沉,时明时味.或昏迷不醒,舌红苔黄垢腻.脉濡细或滑数.热盛动风神昏:高热抽搐,神识昏迷、灼热肢厥,角弓反张,颈项强直,两目上翻,面红目赤,小便短赤,大便秘结,舌质红,脉弦数.阴虚风动神昏;时有头晕眼花.肢体麻木或震颤.进而突然昏倒,言语謇涩,半身不遂.口眼呙斜,舌红少苔,脉弦细而数.风痰内闭神昏;突然昏仆,不省人事,震颤抽搐,口角流涎,喉中痰鸣,口眼呙斜,半身不遂,舌苔白腻.脉弦滑.瘀血乘心神昏:神识不清.谵言妄语,狂躁不安,舌謇短缩,身体灼热,少腹硬满,面唇爪甲青紫,大便色黑易解,小溲尚清,舌质紫黯,脉沉涩.阴竭阳脱神昏:昏糊不醒,汗多肢温.呼吸短促,逐渐转为面色苍白,气短息微,汗出粘冷,四肢厥逆,二便自遗.舌淡苔白.脉微欲绝,或虚细无根.内闭外脱神昏;神志昏乱,身热蒸手,呼吸气粗,鼾声大作,目闭口开,撒手遗尿,汗出面白,四肢厥冷.舌红或淡红,脉沉伏.或虚数无力.鉴别分析神昏应与嗜睡相鉴别:神昏是神志模糊.不省人事,呼之不应;而嗜睡是神志清醒.唯精神困顿不振,时时欲睡,呼之即醒,醒后复睡.神昏亦不同于“晕厥”,前者人事不省,时间较长,不易迅速复苏;后者突然昏倒,神识昏迷,时间较短,移时逐渐苏醒.“尸厥”、“大厥”和“煎厥”的神识不清,常以突然昏倒,不醒人事,状如昏死.经久不能苏醒为特点,故亦属神昏范畴.“气厥”、“血厥”、“痰厥”、“食厥”的神志改变多为一时之神识不清,故归属“晕厥”.妇女“热^血室”、“子痫”以及“小儿惊风”所致之神昏,将在有关条目中介绍,不属本节讨论范围.

神昏的病因有外感内伤之分,其病必犯心、脑而成.心主神明,脑为元神之府,清窍之所在,主精神意识和思维活动.凡外感时疫,热陷心营,或内伤痰火,阴阳气血逆乱,浊邪上扰等,皆可导致神明失守,清窍闭塞而发病.
本证虽病机复杂,表现多端,但既神昏之后,不外乎分辨其属于实证或虚证,以及兼湿兼瘀等兼证.一般热毒、痰浊、风阳、瘀血等阻塞清窍,导致阴阳逆乱,神明蒙蔽者,为闭证属实.闭证以神昏、牙关紧闭、两手握固、面赤气粗、痰声拽锯等为特征.凡气血亏耗,阴阳衰竭,不相维系,清窍失养,神无所倚而神昏者,多为脱证属虚.脱证以神昏四肢厥次、汗出、目合、口开、鼾声、手撒、遗尿等为特征.但如属痰浊壅盛,内蒙清窍,又兼气血耗散,神不守舍,以致神昏者,乃为内闭外脱的虚实兼见之证.

本证之治疗,闭证以开闭通窍为主,脱证则以回阳固脱,救阴敛阳为主要法则.
神昏治疗的辨证论治
i.闭证
热陷心营型 【证见】 高热神昏,烦躁谵语,面赤气粗,或有抽搐,小便黄赤.舌红绛而干,苔黄或焦黄,脉滑数.
【治法】 清心开窍,泄热护阴.
【方药】
1.主方清营汤(吴鞠通<温病条辨>)加减
处方:水牛角30~50克(先煎),生地黄、玄参、麦冬、丹参、连翘各15克,竹叶心6克,黄连10克,甘草6克.水煎服.
抽搐者加羚羊角5克(先煎)、钩藤20克、地龙15克.
2.中成药
(1)清开灵注射液,每次20―40毫升,加入5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,每日2次.
(2)醒脑静注射液10一20毫升,加入5%葡萄糖注射液500毫升中静脉滴注.
热结胃肠型
【证见】 神昏谵语,躁扰不宁,或日晡潮热,腹满便秘,按之坚硬,口舌干燥.舌苔黄燥或起芒刺,脉沉实用力.
【治法】 通腑泄热.
【方药】
1.主方大承气汤(张仲景<伤寒论>)
处方:大黄15克,芒硝、枳实各12克,厚朴10克.水煎服.
口渴引饮者,加石膏30克、知母15克.
2.中成药参照热陷心营型中成药.
喘促痰蒙型
【证见】 神志呆痴,时昏时醒,咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬.舌苔厚腻,脉滑数.
【治法】 豁痰开窍.
【方药】
1.主方菖蒲郁金汤(时逸人<温病全书>)加减
处方:石菖蒲、郁金各15克,栀子、连翘、牛蒡子、牡丹皮、菊花各12克,竹沥适量(冲服),姜汁适量(冲服),玉枢丹1粒(研冲).水煎服.
2.中成药菖蒲郁金注射液10―20毫升,加入10%葡萄糖注射液250~500毫升内静脉滴注,每日1次.
湿热上蒸型
【证见】 神昏谵语,或昏而时醒,或黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓.舌绛苔腻,脉弦数.
【治法】 清热祛湿,凉血开窍.
【方药】
1.主方加味黄连解毒汤(王焘<外台秘要>)加减
处方:黄连10克,黄柏、栀子各12克,板蓝根30克,水牛角30克(先煎),生地黄、玄参各15克,牡丹皮12克,绵茵陈30克,大黄15克,石菖蒲、郁金各10克,甘草6克.水煎服.
2.中成药参照热陷心营型中成药.
肝阳暴张型
【证见】 突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,口眼?斜,半身不遂,鼾声时作.舌苔黄而少津,脉弦滑而数.
【治法】 辛凉开窍,清肝熄风.
【方药】
1.主方羚羊角汤(费伯雄<医醇媵义>)加减
处方:羚羊角0.3克(锉末冲服),龟板、石决明、钩藤各30克,菊花、夏枯草、生地黄、白芍各15克,黄芩、天竺黄各12克.水煎
腹胀便秘者,加大黄15克,枳实、芒硝各12克.
2.中成药参照热陷心营型中成药.
Ⅱ.脱证
亡阴型
【证见】 神志昏迷,汗出,面红身热,手足温,唇舌干红,脉虚数.
【治法】 救阴敛阳.
【方药】
1.主方生脉散(孙思邈<备急千金要方>)加味
处方:人参12克(另炖),麦冬20克,五味子、山茱萸各15克,黄精、龙骨、牡蛎各30克.水煎服.
2.中成药参脉注射液40~60毫升,静脉推注,或本品100毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注.
亡阳型
【证见】 神志昏迷,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢厥,大汗淋漓,面色苍白,二便自遗,唇舌淡润,甚则口唇青紫,脉微欲绝.
【治法】 回阳救逆.
【方药】
1.主方:参附汤(陈自明<妇人良方>)
处方:人参15克,制附子12克.水煎服.
2.中成药
(1)参附注射液40一100毫升,加入5%葡萄糖注射液250~500毫升中静脉滴注.
(2)参附青注射液100毫升,加入5%葡萄糖注射液500毫升中静脉滴注.
神昏治疗的其他疗法
1.针灸疗法
常用穴位为手十二井穴、百会、水沟、涌泉、神阙、承浆、关元、四神聪.可用强刺激,多用泻法.
若亡阴神昏,上方去神阙,着重补涌泉、关元、绝骨,其余诸穴平补平泻.若阴阳俱亡,则用凉泻法针涌泉,加灸神阙.
若亡阳神昏,重灸神阙,温针关元,用烧山火针涌泉、足三里,其余诸穴平补平泻.
2. 五绝指针疗法(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)

日常护理
1、饮食护理 (1)遵医嘱鼻饲,保证足够的营养及水分. (2)保持大便通畅,遵医嘱给予通便药或按摩腹部.
2、 情志护理 患者若清醒之时,易产生恐惧、紧张、求生等心理变化,应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围,避免不良的精神刺激.

日常预防
本病预防主要是及时治疗各种可引起神昏的病证,防止其恶化.
神昏不能进食者,可用鼻饲,给予足够的营养,并输液吸氧等.
神昏病人应定期翻身按摩,及时作五官及二便的清洁护理等.