积聚的辨证,首先应区别积和聚的不同.积证具有积块明显,固定不移,痛有定处的特点,其病程较长,病情深重,治疗也难;聚证则无明显积块,腹中胀气,时聚时散,痛无定处,病程较短,病情较轻,治疗较易.其次辨积证初、中、末期虚实的不同.积证病程较长,病程阶段不同,虚实也不同.初期正气未至大虚,邪气虽实而不甚,积块较小,质地亦软;中期正气渐衰而邪气渐甚,积块增大,质地较硬,形体消瘦,体质衰弱;末期正气大虚而邪气实甚,积块较大,质地坚硬,消瘦明显,机体虚衰.临床所见积聚之证,常是先因气滞成聚,日久则血瘀成积.
聚证病在气分,以疏肝理气为主,重在调气;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为主,重在活血.并要区分积证不同阶段,掌握攻补分寸.
积证,积证可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结3种:①气滞血阻.证见积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄,脉弦,属积证初期.治宜理气活血、通络消积,方用金铃子散合失笑散.②瘀血内结.证见腹部积块明显,硬痛不移,面黯消瘦,纳减乏力,时有寒热,女子或见月事不下,舌质紫或见瘀点,苔薄边暗,脉细涩,属积证中期.治宜祛瘀软坚、兼调脾胃,方用膈下逐瘀汤,并可加入川楝子、三棱、莪术等增强祛瘀软坚之力.③正虚瘀结.证见积块坚硬,疼痛逐渐加剧,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,饮食大减,舌质淡紫,舌光无苔,脉细数或弦细,属积证末期.治宜大补气血、活血化瘀,方用八珍汤合化积丸.
聚证多实,治疗以行气散结为主.积证治疗宜分初、中,末三个阶段:积证初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼施;后期以正虚为主,应予养正除积.
<医宗必读•积聚>曾指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补.”治疗上始终要注意顾护正气,攻伐药物不可过用.
肝气郁结证
主症:腹中结块柔软,攻窜胀痛,时聚时散,
兼症:脘胁胀闷不适,舌苔脉象:苔薄,脉弦等.
证机概要:肝失疏泄,腹中气结成块.
治法:疏肝解郁,行气散结.
方药:逍遥散、本香顺气散(<沈氏尊生书>木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎)加减.前方疏肝解郁,健脾养血,适用于肝气郁结,脾弱血虚者;后方疏肝行气,温中化湿,适用于寒湿中阻,气机壅滞者.
常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷――疏肝解郁;
香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药――行气散结.
加减:
如胀痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理气止痛.如兼瘀象者,加玄胡、莪术活血化瘀.
如寒湿中阻,腹胀、舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温中化湿.
食滞痰阻证
主症:腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,
兼症:便秘,纳呆,舌苔脉象:舌苔腻,脉弦滑等.
证机概要:虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块.
治法:理气化痰,导滞通便.
方药:以六磨汤(<证治准绳>沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄)为主方.本方行气化痰,导滞通便,适用于痰食交阻,脘腹胀痛,胸闷气逆,大便秘结之证.
常用药:大黄、槟榔、枳实――导滞通便;沉香、木香、乌药――行气化痰.
加减:
如胀痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理气止痛.如兼瘀象者,加玄胡、莪术活血化瘀.
如寒湿中阻,腹胀、舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物.
积聚-积证
气滞血阻证
主症:腹部积块,固定不移,胀痛不适,质软不坚
兼症:胸胁胀满,
舌苔脉象:舌苔薄,脉弦,舌有紫斑或紫点.
证机概要:气滞血阻,脉络不和,积而成块.
治法:理气消积,活血散瘀.
方药:金铃子散合失笑散加减.前方偏于行气活血止痛,适用于瘕积气滞血阻,疼痛不适者;也可选用大七气汤,本方重在祛寒散结,行气消瘀,适用于症积气滞血阻兼有寒象者.
常用药:柴胡、青皮、川楝子――行气止痛;丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂――活血散瘀.
加减:若兼烦热口干,舌红,脉细弦者,加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热.如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白、脉缓,可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结.
瘀血内结证
主症:腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,
兼症:形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗黧黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下.
舌苔脉象:舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩.
证机概要:瘀结成块,正气渐损,脾运不健.
治法:祛瘀软坚,兼调脾胃.
方药:膈下遂瘀汤加减,酌情配用鳖甲煎丸或六君子汤.膈下逐瘀汤重在活血行气,消积止痛,为本证的主方;鳖甲煎丸(<金匮要略>)化瘀软坚,兼顾正气,如积块大而坚硬,可配合服用;六君子汤旨在调补脾胃,可与以上两方间服,达到攻补兼施的目的.
常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行气止痛;人参、白术、黄精、甘草健脾扶正.
常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿――活血化瘀消积;
香附、乌药、陈皮――行气止痛;人参、白术、黄精、甘草――健脾扶正.
加减:如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛.
如痰瘀互结,舌苔白腻者,可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物.如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛.
积聚-正虚瘀结证
主症:久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,
兼症:饮食减少,肌肉瘦削,面色萎黄或黧黑,甚则面肢浮肿;
舌苔脉象:舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细.
证机概要:百积日久,中虚失运,气血衰少.
治法:补益气血,活血化瘀.
方药:八珍汤合化积丸加减.八珍汤补气益血,化积丸活血化瘀、软坚消积.
常用药:人参、白术、茯苓、甘草――补气;
当归、白芍、地黄、川芎――益血;
三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂――活血化瘀消百;
香附、槟榔――行气以活血.
加减:若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛.如牙龈出血、鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血.
若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿.
