40岁以后的中老年人

常见症状:腰痛、1/" class="s-link">疼痛沿脊柱向两侧扩散、仰卧位、坐位时1/" class="s-link">疼痛减轻、直立后伸时1/" class="s-link">疼痛加剧 (1)症状与体征:老年性骨质疏松症,多因发生椎体或股骨上段179199/" class="s-link">骨折或腰背痛就诊,最常见的症状是腰痛,1/" class="s-link">疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧位或坐位时1/" class="s-link">疼痛减轻,直立后伸时1/" class="s-link">疼痛加剧,日间1/" class="s-link">疼痛减轻,夜间和清晨醒来时1/" class="s-link">疼痛加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽和大便用力1/" class="s-link">疼痛亦加重.(2)x线检查.

(一)骨软化症特别为骨有机基质增多.临床上常有胃肠吸收不良,脂肪痢.胃大部切除病史或肾病病史.早期骨骼x线常不易和骨质疏松区别,但如出现假骨折线(looser带)或骨骼变形,则多属骨软化症,生化改变较骨质疏松明显.
1.维生素d缺乏所致骨软化症则常有血钙,血磷低下,血碱性磷酸酶增高,尿钙,磷减少.
2.肾性骨病变多见于肾小管病变.如同时有肾小球病变时,血磷可正常或偏高.由于血钙过低,血磷过高,患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症.故x线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体,在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症.
(二)骨髓瘤典型患者的骨骼x线表现常有边缘清晰的脱钙,须和骨疏松区别,患者血碱性磷酸酶均正常,血钙,磷变化不定.但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白m)增高及尿中出现凝溶蛋白.
(三)遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少,结果状如骨质疏松,血及尿中钙,磷及碱性磷酸酶均正常,患者常伴其他先天性缺陷,如耳聋等.
(四)转移性癌性骨病变临床上有原发性癌症表现,血及尿钙常增高,伴尿路结石,x线所见骨质有侵蚀.

药物治疗
老年性骨质疏松症是由于老化所致的钙调节激素失衡使骨形成障碍,治疗以应用骨形成促进剂为主.
(1)钙制剂:分无机钙和有机钙二类.应用钙制剂的目的是补充钙量,抑制甲状旁腺亢进,改善骨吸收和骨形成平衡.增加钙的吸收,以钙化奇d和凯思立d效果明显.有机钙盐(葡萄糖酸钙和枸橼酸钙)胃肠道反应小,但骨软化、严重肾衰、高血钙及高尿钙者禁用.活性钙、盖天力、龙牡丹壮骨冲剂均属天然生物钙制剂,均可用于预防老年骨质疏松症. 绝经期前后的女性使用钙的补充一直是个有争论的问题.钙的补充是恰当的,因为老年人钙的摄取和适应低钙饮食的能力也逐渐随着年龄减退.建议每日补充元素钙1200mg,分次给予.一项研究提示老年女性每日给予钙1200mg、维生素d800u.给予患者高剂量的钙可以引起一些潜在的问题,包括诱发或加重便秘.有关钙剂的补充与锌的吸收互相之间有影响,老年患者接受钙剂补充时要同时服用含锌的多种维生素制剂.
(2)钙调节剂:钙调节剂主要包括维生素d、雌激素、降钙素.
1)降钙素:降钙素是甲状腺滤泡细胞分泌的多肽激素,能通过破骨细胞受体直接抑制其活性,抑制骨吸收和骨自溶,使骨骼释放钙减少,吸收钙增加.降钙素既有镇痛改善活动功能、维持正钙平衡的作用,又能预防骨量的丢失.经临床观察,降钙素在代谢性骨镇痛治疗中的地位是无法被取代的.因长期应用降钙素会引起低血钙正,继发性甲状腺功能亢进,因此配伍用钙剂和维生素d.
2)维生素d:主要作用是促进肠道钙、磷的吸收,抑制甲状腺激素(pth)分泌促进骨细胞分化而怎么骨量.主要有两类制剂:1α—(oh)d3和1,25—(oh)2d3,均可有效改善骨质疏松症患者骨痛,低剂量的维生素d(50μg/d),在老年患者尤其是和噻嗪类利尿药、钙制剂合用时可以出现高钙血症的毒性作用.然而老年患者维生素d的缺乏是常见的,钙的吸收需要维生素d,同时可以改善肌肉的强度,每日给予多种维生素制剂内含400u维生素d可以受益,即使在住院的老年患者也将提供一个正常的维生素d含量.建议每日维生素d给予400—800u(10—20μg).主要副作用是高钙血症和高钙尿症.故用药过程中应定期监测血清钙和肌酐.老年人一般维生素d吸收代谢(羟化)功能下降,影响钙的吸收.
3)雌激素:能提高具有抑制骨吸收作用的降钙素的活性,还能促成肠道对钙的吸收.妇女绝经后适当地给予雌激素,可以延缓绝经后钙的丢失.由于长时期和较大剂量使用雌激素可刺激乳腺和子宫内膜异常增生,增加乳腺癌和子宫癌的危险,故应使用最低有效剂量并辅以适量孕激素,利维爱具有雌激素,孕激素和弱雄祭祀的综合作用.是目前治疗绝经期骨质疏松症较理想的药物.
(3)氟化物:主要能刺激成骨细胞的成骨活性和骨形成能力,近年来,研制出的单氟磷酸盐效果较好,为促进新骨钙化,应用此类药物时应配伍钙剂.老年性骨质疏松症(4)二磷酸盐:如阿仑膦酸钠、依替膦酸钠能抑制骨转化,对矿密度有明确的增加作用.最近推出的新制剂70mg/片的阿仑膦酸钠耐受性良好,每周使用一次,对骨矿密度有明显增强作用,自上市以来得到广泛认可.
综上所述,治疗骨质疏松的药物种类繁多,但有关不甚一致的试验结果,在临床上操作起来仍绝混乱.目前较为公认的意见:1)存在低骨量或有轻微损伤致骨折史者应考虑给予敢于治疗;2)对伴有低骨量的绝经后骨质疏松妇女及在无禁忌情况下,仍首先推荐应用激素替代治疗;3)对已有骨折史的绝经骨质疏松妇女,首先推荐阿仑膦酸钠,然后一次为其他二磷酸盐制剂,维生素d;4)对伴有性腺功能地下的男性骨质疏松患者,应予雄激素替代治疗;5)对长期居住在室内的老年人,应补充适量的维生素d.
非药物治疗
(1)光疗(2)高频电疗(3)运动疗法:缺乏生理活动可导致废用性骨质疏松,剧烈的锻炼可刺激骨量增加.一般认为,只有载荷锻炼才对骨有正性效果,才能防止负重骨骨量的丢失.(4)营养疗法:多使用含钙食品,主要是奶制品及豆制品,3杯牛奶能提供900mg元素钙.

老年骨质疏松症在出现骨折前多无症状,因此事先确定患者的危险因素并采取相应的预防措施,例如改变饮食和生活习惯非常重要.同时,药物只能使变细的骨小梁增粗,穿孔得以修复,但尚不能使已经断裂的骨小梁再连接,即已经破坏的骨组织微结构不能完全修复,可见本病的预防比治疗更为现实和重要.预防包括获得最佳峰值骨量,干预发生骨质疏松症的危险因素,减少骨量丢失.骨峰值决定于遗传因素和环境因素两方面.遗传因素是主要的,约占75%,但迄今尚无有效的干预措施,环境因素是可以调整控制的.因此环境因素的预防措施应该从儿童以及青少年时期开始,包括摄入足够的钙,适当锻炼,尤其是负重锻炼可以增加骨峰值.消除危险因素也是预防骨质疏松症的一种有效手段,如戒烟和避免酗酒,过多咖啡因、低体重、长期制动以及过度运动都因尽可能避免.对于必须摄入糖皮质激素以及其他有增加骨质疏松症危险因素的患者,应该采取一定的预防措施,尽可能使用最低有效剂量,可能的话采用吸入法使用激素,或使用激素的隔天疗法,以及进行肌肉增强锻炼法.有效的预防措施有以下几种.
1、运动
儿童及青少年时期如果有规则的运动,其骨量较之不进行规则运动者要高,各种运动中以负重运动为佳,能增加bmd,尽管其确切的机制尚不清楚.在成年,多种类型的运动有助于骨量的维持.为绝经期妇女每周坚持3h的运动总体钙增加,运动宜适量.但是运动过度致闭经者,骨量丢失反而加快.运动还能提高灵敏度以及平衡能力,减少老年摔倒的几率.鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动.
2、营养
良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义,包括足量的钙、维生素d、维生素c以及蛋白质.从儿童时期起,日常饮食应有足够的钙摄入,钙影响骨峰值的获得.欧美学者们主张青少年时期日摄入钙量(元素钙)为1,000mg~1,200mg,成人为800mg~1,000mg,绝经后妇女每天1,000mg~1,500mg,65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者,推荐钙的摄入量为1500mg/d.个体小和蛋白质进量低的人群,钙的摄入量可略低于上述量.碳酸钙、氯化钙、乳酸钙以及葡萄糖酸钙元素钙的含量分别为40%、27%、13%和9%.如果钙剂在进餐后服用,同时服用200ml液体,能促进钙的吸收,而且分次服用比1次服用效果好.胃酸缺乏者可服用枸橼酸钙,以利于吸收.维生素d的摄入量为400u/d~800u/d.
3、预防摔跤
应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率,以减少髋骨骨折以及科勒斯骨折.老年摔跤的发生几率随着年龄的增长呈指数增加.适量运动能提高灵敏度以及平衡能力,对于预防老年摔倒有一定帮助.对于容易引起摔跤的疾病及损伤应及时加以有效地治疗.避免使用影响身体平衡的药物.