【诊断检查】一、症状与体征1.症状本病多缓慢起病,以中老年人多见,主要症状是长期的腰痛、腿痛及间歇性跛行:腰痛部位常在下腰部及骶部,伴有单侧及双侧臀部、大腿的酸胀痛,双下肢无力,常诉有沉重感:这些症状在立位或行走时加重,坐位或平卧时减轻或消失.腰腿痛的程度与脊柱屈伸相关.脊柱前屈时症状减轻而后伸时加重,这是因为脊柱前屈时椎管有效间隙相对增大,从而缓解了对神经组织的压迫.而后伸时,腰椎管可缩短约2.2mm,增厚的黄韧带形成皱褶内陷,前方的退行性间盘组织后突,再加上神经根的松弛,横断面增粗.这些突入椎管的软组织对神经组织的挤压及由此引起的脑脊液、血液循环变化,是造成后伸位症状加重的原因.马尾性间歇性跛行是该病的特征性症状.其特点是静息时无症状,徒步行走数十米或百米即出现腰痛加重,下肢无力、酸胀、麻木等症状,以致难以继续行走.但蹲下或坐下后症状可以很快缓解或消失,继续行走又重复出现上述症状.近年来,有学者将马尾性间歇性跛行分成两类:一类为姿势型,即在站立位时或腰部后伸者可使症状加重;另一类为缺血型,即下肢运动时,支配下肢的神经发生缺血.2.体征症状多、体征少是本病的特征之一,多数患者静息时无阳性体征.部分患者症状突然加重,而查体时发现症状与体征不符,直腿抬高试验多为阳性.临床一较常见的体征是腰椎后伸受限,后伸时可出现腰腿痛,部分病人可出现二便障碍等马尾神经症状.极少数病人可出现神经根受压表现,如躅长伸肌无力及相应区域的感觉障碍.二、检查1.x线平片x线平片因其测量的定点困难,数据受影响太多(如投照距离、放大率、骨性重叠等),且不能反映侧隐窝及软组织的病理变化.随着ct、mri出现,x线平片在该病诊断中仅能起排除脊柱其他疾患及诊断参考价值.2.椎管造影 中央椎管狭窄造影的主要表现为蛛网膜下腔部分或完全梗阻:完全性梗阻时出现造影剂完全中断,部分性梗阻时表现为不同程度的单个或多个平面的充盈缺损.充盈缺损位于后方时多为椎板增厚及黄韧带肥厚,位于前方者可能为椎体后缘骨质增生.平椎间隙的前方充盈缺损常提示间盘膨出或突出.位于侧方者多为关节突肥大或侧方黄韧带肥厚.侧隐窝狭窄及神经根管狭窄用油性造影剂往往不能发现.用水溶性造影剂则可见到神经根显影变短、变淡、扭曲、压扁、不显影等改变.这些改变也可见于间盘突出.3.ct检查是腰椎管狭窄的重要检查手段,可直接观察到椎管的骨性狭窄部位,也可以看到椎间盘突出、黄韧带肥厚等情况,并能对椎管、侧隐窝的大小进行精确测量.此外,尚可观察到硬膜囊、神经根受压或受牵拉移位的情况.4.mri检查mri检查是一种非侵人性检查,具有三维成像能力,可以在受检部位的矢状、冠状和横断层面显示各种组织结构形态.与ct相比,mri检查能够更清楚地对骨性椎管、硬膜外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构做出影像区别.但因其对骨性组织信号低,识别困难,因此,椎管径线测量仍以ct为优.三、诊断1.腰椎椎管狭窄症的诊断要点腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行.疼痛性质为酸痛或灼痛,有的可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替出现症状.当站立和行走时,出现腰腿痛或麻木无力.疼痛和跛行逐渐加重,甚至不能继续行走,休息后症状好转,骑自行车无妨碍.病情严重者,可引起尿急或排尿困难.部分患者可出现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性.拍摄腰椎正、侧、斜位x线片,有助于诊断,常在l1~5、c5~s1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等政变.椎管内造影、ct、mri检查,可帮助明确诊断.2.间歇性跛行间歇性跛行是指患者从开始走路,或走了一段路程以后(一般为数百米左右),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以致跛行,但稍许蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,患者仍可继续行走,再走一段时间后,上述症状再度出现.因为存这一过程中,跛行呈间歇性出现,故称为间歇性跛行.间歇性跛行的出现,主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上,因直立时椎体及神经根的压力负荷增大,再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经裉部血管生理性充血,继而静脉淤血以及神经根受牵拉后.相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎,从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状,当患者蹲下、坐下或平卧休息后,神经根的压力负荷降低,消除了肌肉活动时的刺激来源,脊髓及神经根缺血状态得以改善,因此症状也随之减轻、消失.再行走时,再度出现上述症状,再休息,症状再缓解,如此反复,交替出现,形成了间歇性跛行.它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一.3.诊断步骤应根据临床表现选择适当的辅助检查方法,如各种投照方法的x线平片、脊髓造影、ct扫描、ct脊髓造影、梭磁共振等,以作出精确的定位、定性及定景诊断.与腰椎间盘突出症的最大区别是;腰椎间盘突出症;一般不具备间歇性跛行,主诉与客观检查不符、腰部后伸受限三大症状,腰椎间盘突出症屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性,而腰椎管狭窄则为阴性.此外,腰椎管狭窄症在影像学上与腰椎间盘突出疗有较明显的区别,即腰椎管狭窄症在ct、磁共振、脊髓造影等检查时均显示椎管欠状征小于正常,而腰椎间盘突出症则无.二者是单独的两种疾病,但同时还有一定联系,可以相伴发生,而且件发比例相当高,这也是人们易将二者混淆的原因.因为在腰椎间盘突出症后期,由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂,导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘,继发腰椎管狭窄症.在两病同时发生时,患者可同时表现两者的症状及体征,临床诊断多无困难.【鉴别诊断】腰椎管狭窄症表现为神经性间歇性跛行,与血管性间歇性跛行(如血栓闭塞性脉管炎)不同,区别主要有以下几方面:1.神经性间歇性踱行足背动脉搏动良好,血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失.2.神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍,血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍.3.神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短,血管性间歇性跛行则不明显.4.必要时,可行动脉造影检查,神经性间歇性跛行动脉良好,血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区.
