【临床表现】(1)症状:因瘤体小又无并发症,多无任何症状,据统计50%以上的管状腺瘤、30%以上的绒毛状腺瘤无症状,常在体检、内镜及x线检查时发现,有症状的息肉,直径多> lcm或有溃疡、肠套叠及肠梗阻等并发症.便血:为首发症状,以隐性血便多见,开始鲜血附着在粪块外面,以后与粪便混合,大出血极少.右半结肠腺瘤多在潜血试验时发现.绒毛状腺瘤便血占70%—80%,管状腺瘤则少见.消化道出血病例有30%为腺瘤出血,尤其是直径>2cm的息肉易出血,长期失血可致贫血.排便习惯改变:管状腺瘤在大而多时,常有便秘、腹泻或里急后重.绒毛状腺瘤因黏液分泌过多,晨起排出大量蛋清样黏液便,半数有此症状,有的腹泻严重,时间长,可伴发以钾丢失为主的水电解质紊乱.个别人息肉偶发肠套叠而腹痛,直肠低位腺瘤可有肛门坠胀感.(2)体征:息肉脱出时,管状腺瘤为圆形或椭圆形,表面光滑或分叶,大小不一,直径有76.7%在1cm以下,80%带蒂.绒毛状腺瘤较少、多单发,体积较大,86%直径在1cm以上,大多是广基,表面暗红、粗糙或呈绒毛状突起,或呈小结节状,质软易碎,触能活动,如触及坚硬或固定,则有癌变可能,直肠最多,乙状结肠次之.部分长蒂腺瘤可发生蒂扭转、绞窄引起缺血致蒂断而排出,呈组织碎块或完整的腺瘤顶端.腺瘤小,常无蒂为结节性突起,比周围黏膜略红,随体积增大而生蒂,长短粗细各异.分单发或多发,直径常< 2cm,偶见达几厘米者,表面部分呈绒毛状或颗粒状,不脱出肛外,常需指诊和内镜检查发现直肠、乙状结肠腺瘤.如里扁平或广基状、质软为绒毛状腺瘤.如有蒂、质实而光滑为管状腺瘤.质地不匀、局部有硬结或表面溃疡或固定可能癌变.分类:腺瘤性息肉组织学上分类尚不统一,一是根据腺瘤中绒毛状成分所占的比例不同进行分类.但是.目前对管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤划分标准还不一致.1979年shinya的划分标准为绒毛膜占25%以下者为管状腺瘤,占25%~75%者为绒毛状管状腺瘤,占75%以上者为绒毛状腺瘤.这一标准基本上为世界卫生组织(who)所接受.1982年我国大肠癌病理协作组建议的标准:绒毛状成分在20%以下者为管状腺瘤,在20%—80%者为绒毛管状腺瘤,在80%以上者为绒毛状腺瘤,与日本kcnishi等标准相同.由于诊断标准不一,各类腺瘤所占的比例也不同.在不同部位钳取的活组织表现并非一致,和整个腺瘤切除标本病理检查又可能不同.另外随着腺瘤体积的增大,其绒毛成分的比例也在增加.故各类腺瘤所占的比例有所不同.综合国内外资料,管状腺瘤占75%,绒毛管状腺瘤占15%,绒毛状腺瘤占10%.一般认为绒毛成分的多少与腺瘤的恶变率呈正相关,因此,正确评价腺瘸中所含的绒毛量对判断其恶变潜能有一定帮助.二是根据1990年美国癌症研究所息肉研究组指出:绒毛与癌变关系的本质是不典型增生程度,含绒毛成分高的腺瘤之所以癌变率高,是因为其不典型增生程度高.故提出无须按绒毛成分多少进行腺瘤组织学分类,而是要精确判断其不典型增生程度.不典型增生的组织学改变有:①细胞过度增生;②细胞成熟障碍,功能丧失或亢进,有时呈去分化状态;③细胞极性紊乱或丧失.不典型增生程度有多种分级方法,国内普遍采用的是morson等提出的3级分类法:i级(轻度)以细胞学的异型性为主,腺管或绒毛状结构尚规则,细脆分化好,细胞核拉长、增大、深梁、规则排列于细胞基底部,核层不超过2层,高度不超过细胞的1/2,细胞核极性尚存在,核分裂象数略增,杯状细胞减少,或发育不良呈球形,黏液聚集在细胞的基底膜层,黏液分泌较少,局限于腺腔细胞表面.Ⅱ级(中度)细胞异型加重并出现组织学异型性,部分腺管增生、延长扭曲,分叉出芽形成新的腺管,大小不一,绒毛也可伸长,分支或出芽.部分腺管或绒毛的上皮细胞核呈笔杆状紧挤在一起,部分可见共壁及背靠背现象,一部分核增大呈椭圆形,染色质粗呈块状,细胞核假复层占细胞的2/3,极性轻度消失,核浆比例增加,核多形性趋势增加,可见核分裂象,腺体间距减小,黏液分泌量进一步减少,储备性杯状细胞多见.Ⅲ级(重度)两种异型均较显著,腺状结构破坏,以多发性腺腔内出芽、搭桥、腺体空隙消失为特点,出现较多的共壁及背靠背现象,胞核复层占整个上皮细胞的胞质,核大.多形,染色深呈块状,可见1个或多个核仁,核异型性明显,极性消失,核分裂象增加,杯状细胞罕见或消失,黏液极少,七皮细胞极性紊乱.i级占81.9%,Ⅱ级11.6%,Ⅲ级6.5%.因此分极标准不易掌握,故国内病理诊断常用i-Ⅱ级或Ⅱ-Ⅲ级来表示.日本对不典型增生程度采用五级分类法:以核在细胞内位置分级、简便易记是对morson三级分类法的补充.不典型增生的程度有一定的规律性.(1)左半结肠腺瘤多伴为中重度(Ⅱ一Ⅲ级)不典型增生,68%伴重度的腺瘤位于乙状结肠及直肠.而右半结肠的腺瘤,多增生不明显或轻度不典型增生.(2)不典型增生程度与其组织构象中的乳头状成分多少有关,乳头状成分越多,不典型增生程度越重.(3)不典型增生程度与腺瘤大小呈正相关,腺瘤越大,程度越重.
