无特殊人群

无传染性

1.症状
单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难,合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状,既有呼吸困难,气急等左心衰竭症状,又有腹胀,尿少及双下肢水肿等181377/" class="s-link">右心衰竭表现,后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加,导致水钠潴留,进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现,舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状,二者出现的几率相似,有时在临床上较难鉴别.
2.体征
单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多,双肺呼吸音可减弱,闻及肺部水泡音;心浊音界常无扩大,可闻及舒张期奔马律,但它们往往与原发1/" class="s-link">心脏病体征并存,如高血压1/" class="s-link">心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强,心尖部可闻及收缩期杂音,主动脉瓣第二音亢进;梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音;主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音;缺血性1/" class="s-link">心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝,病理性第三心音等,合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭,其体征与典型的充血性心力衰竭无异,主要是左,181377/" class="s-link">右心衰竭体征加原发1/" class="s-link">心脏病体征,仔细体检便可发现.

超声心动图上左室舒张功能不全的主要表现为:
1.早期松弛受损型
表现为e峰下降和a峰增高,e/a减小;
2.晚期限制型充盈异常
表现为e峰升高,e峰减速时间缩短,e/a显著增大;
3.中期假性正常化充盈
界于以上二者之间,表现为e/a和减速时间正常.松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常.

诊断
下列标准可供参考:①临床存在导致左心室舒张功能异常的病因,如高血压,冠心病,糖尿病,肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄,心内膜弹力纤维增生症等,②患者有静息或劳力性呼吸困难,③体检和x线检查显示肺淤血而心脏不扩大,④超声心动图异常,目前常用e/a比值大于l来判断左心室舒张功能障碍,但舒张功能严重障碍时可出现e/a比值伪正常化,其他超声心动图表现有左心房扩大和左心室肥厚,但左心室内径不大,且左心室收缩功能正常或接近正常,⑤排除其他可导致呼吸困难(如合并二尖瓣反流)的病变,⑥必要时可进行诊断性治疗,如传统抗心力衰竭治疗效果不佳而使用钙拮抗药或β受体阻滞药有效,可进一步提示为单纯舒张性心力衰竭.
鉴别诊断
本病应与收缩性心力衰竭,慢性肺部疾病相鉴别.
1.收缩性心力衰竭:亦可有静息或劳力性呼吸困难,但它常有体循环淤血症状和体征,心脏房室腔明显扩大,心壁多变薄,射血分值<50%,传统抗心力衰竭治疗有效.
2.慢性肺部疾病:慢性阻塞性肺气肿,弥散性肺纤维化,尘肺等均可有呼吸困难症状,但这些疾病既往常有呼吸系统疾病病史,后期可有右心系统改变,而左心室多无异常.

左心室舒张功能衰竭的治疗应从预防和纠正左心室舒张功能不全开始,根据病因和发病机制采取有效措施,防止左心室舒张功能不全的进展.
1.一般治疗 预防和控制危险因素如治疗高血压、降血糖、调整血脂、保持正常体重;避免过度劳累和精神刺激等;预防和治疗感染,特别是呼吸道感染;如有水钠潴留征象,则应限制钠盐摄入等.
2.药物治疗
(1)ace抑制剂:主要作用为抑制血管紧张素Ⅱ的形成,降低过高的交感神经活动,降低心脏后负荷,同时还能减少醛固酮的分泌,降低室壁的应力和硬度,使心肌肥厚逆转,增加心室舒张期顺应性.理论上,ace抑制剂有望成为治疗心脏舒张功能异常的理想药物之一,但目前尚未见ace抑制剂治疗舒张性心力衰竭的大规模临床试验.
(2)洋地黄类强心剂:以往认为洋地黄的主要作用是抑制细胞膜的na+-k+泵,使细胞内na+增多,与ca2 竞争向外运动,其结果使细胞内ca2 增多,心肌收缩力增强.原发性舒张功能障碍的患者往往收缩功能无显著异常,且常有细胞内 ca2 超载现象,故洋地黄类药物不能改善舒张功能.最近发表的dig试验结果证实,左心室收缩功能正常或接近正常而有心力衰竭临床表现的患者应用洋地黄,其结果与收缩功能受损的心力衰竭患者相似,即与对照组相比,洋地黄组的总病死率无显著差异,但再入院率及心功能恶化显著减少.
(3)利尿药:利尿药通过利尿能减轻水钠潴留,减少循环血量,降低肺及体循环静脉压力,改善心力衰竭症状.当舒张性心力衰竭为代偿期时,左心房及肺静脉压增高虽为舒张功能障碍的结果,但同时也是其重要的代偿机制,以缓解因心室舒张期充盈不足和(或)障碍所致的舒张期末容积不足和心排血量的减少,从而保证全身各组织的基本血液供应.如此时盲目或大量使用利尿药,可能加重业已存在的舒张功能不全,使其由代偿转为失代偿.可见,利尿药对代偿期舒张性心力衰竭患者似无特殊益处.当舒张性心力衰竭患者出现明显充血性心力衰竭的临床表现并可发生肺水肿时,利尿药则可通过减少部分血容量使症状得以缓解.
(4)血管扩张药:由于静脉血管扩张药能扩张静脉,使回心血量及左室舒张期末容积减少,故对代偿期舒张性心力衰竭可能进一步降低心排血量;而对容量负荷显著增加的失代偿期患者,可减轻肺循环、体循环压力,缓解充血症状.动脉血管扩张药能有效降低心脏后负荷,对伴周围血管阻力增加如高血压心脏病患者的心室舒张功能改善可能有效,但对左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者可能加重梗阻,使心排血量进一步减少.因此,静脉扩张剂不宜用于代偿期舒张性心力衰竭的治疗,而动脉扩张剂则应避免用于左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病.
(5)钙拮抗药:除硝苯地平、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓外,目前用于临床的还有尼群地平及非洛地平等.钙拮抗剂作用机制:①ca2 通道阻滞作用:减轻心舒张期细胞内ca2 超负荷,加速舒张期ca2 复位,改善主动舒缓.②负性频率作用:心率减慢可减少心肌耗氧量,改善心肌血供,增加舒张期充盈时间.③负性肌力作用:可减轻心脏收缩期过度收缩所致的几何构型异常,增加心肌舒缩活动协调性.④外周血管及冠状动脉扩张作用:可减轻心脏前、后负荷及增加心肌供血,恢复心肌细胞对ca2 的良性运转,加强心肌去收缩活动.故钙拮抗药能改善或治疗心室舒张功能异常.但梗阻性肥厚型心肌病患者在选择钙拮抗药时,亦应注意强烈外周血管扩张可能加重梗阻.
(6)β受体阻滞药:此类药物具有降低心率和负性肌力作用.对左心室舒张功能障碍有益的机制可能是:①降低心率可使舒张期延长,改善左心室充盈,增加舒张期末容积.②负性肌力作用可降低耗氧量,改善心肌缺血及心肌活动的异常非均一性.③抑制交感神经的血管收缩作用,降低心脏后负荷.④能阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害和灶性坏死.临床研究证明,此类药物可使左心室容积-压力曲线下移,具有改善左心室舒张功能的作用.
(7)抑制心肌收缩的药物:如丙吡胺具有较强的负性肌力作用,可用于流出道梗阻的肥厚型心肌病.实验研究发现,此药缩短射血时间,增加心排血量,降低左室舒张期末压.多数患者长期服用此药有效.丙吡胺的另一个作用是抗心律失常,而严重肥厚型心肌病患者,尤其静息时有流出道梗阻者,常有心律失常,此时用丙吡胺可达到一举两得的效果.
(8)纠正心律失常:心动过速主要缩短舒张期,故导致左心室舒张充盈时间不足,可加重左心室舒张功能障碍.因此,心动过速时控制心率是非常重要的.心房收缩对心室的补充充盈具有重要意义,尤其当左心室舒张功能障碍时更加重要,故纠正房性心律失常,尤其是转复心房颤动,可改善左心室的舒张功能.
(9)其他药物:①钙敏感性药物匹莫苯(pimobedan):此药具有强心、扩血管作用,可用于治疗左心室舒张功能障碍.②心房利钠肽:具有排钠利尿和血管扩张作用,促进心肌早期舒张作用.③血管紧张素受体拮抗药:可在受体水平上拮抗血管紧张素Ⅱ的作用,故具有同ace抑制剂相似的心血管作用,能改善左心室舒张功能.目前已应用于临床的有氯沙坦等.
3.手术治疗 对于瓣膜性心脏病与缩窄性心包疾病,可分别行球囊扩张术、瓣膜置换术或心包剥离术.梗阻性肥厚型心肌病患者可通过切除肥厚心肌使舒张功能得到改善;或用心室双腔起搏,通过改变心室电激动顺序,减轻左心室流出道梗阻,进而改善左心室舒张功能.冠状动脉搭桥术可减轻心肌缺血,改善患者的舒张功能,对造成心脏舒缩协调性明显异常的室壁瘤亦可考虑手术切除.

对症护理
65岁以上的人群患病率高达4%~6%.心衰患者大多数在家休养,因此,除了对症治疗外,更应做好家庭护理.
1、 避免诱因
感染是诱发心衰的常见原因,所以慢性心衰患者无论何种感染,均需早期应用足量的抗生素.有些体弱患者感染时症状不典型,体温不一定很高,仅表现为食欲不佳、倦怠等,应密切观察病情变化,预防心衰发生.
2 、合理休息
休息是减轻心脏负担的重要方法,可使机体耗氧明显减少,急性期和重症心衰时应卧床休息,待心功能好转后应下床做一些散步、气功、太极拳等活动,但要掌握活动量,当出现脉搏>110次/min,或比休息时加快20次/min,有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时,应停止活动并休息.
3、 心理护理
慢性心衰患者常年卧床,易产生“累赘”感,对生活信心不足,同时又惧怕死亡.因此,家属应多关心体贴,生活上给予必要的帮助,使患者保持良好的情绪.患者自己也应保持平和的心态,各种活动要量力而行,既不逞强,也不过分依赖别人.对自己的疾病不能忽视,也不要过分关注,因为过分紧张往往更易诱发急性心衰.
4、 合理饮食
饮食在心功能不全的康复中占重要地位,其原则为低钠、低热量、清淡易消化,足量维生素、碳水化合物、无机盐,适量脂肪,禁烟、酒.还应少食多餐,因饱餐可诱发或加重心衰.
5 、合理用药
应严格按医嘱用药,切忌自作主张更改或停用药物,以免发生严重后果.并应熟悉常用药物的毒副作用,这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理.
6、 皮肤护理
慢性心衰患者常被迫采取右侧卧位,所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理,预防褥疮.可为患者定时按摩、翻身,护理动作应轻柔,防止皮肤擦伤.对水肿严重者的皮肤更应加强保护.
7、 定期复查
应定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等.并定期复查心电图,心功能测定可每3个月检查1次.检查体重及水肿情况,并根据病情由医生决定药物是否需要调整.
8、 自我监测
心衰患者应学会自我监测,以便对出现的各种症状和所用药物的毒副作用及时发现,如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫状痰、倦怠、嗜睡、烦躁等,可能为心衰的不典型表现,应及时就医.

健康教育
左室舒张功能障碍常早于收缩功能障碍,从这一点看,及早采取保护心肌的措施是有益的,早期诊断和治疗舒张衰竭有重要临床意义.