无特发人群.

无传染性

1.某些药物,如氯霉素,在严重的mediterranean型g-6-pd缺乏症患者可以诱导轻度的溶血,但在轻度的a-或canton型缺乏症患者则不会产生溶血,此外,同一g-6-pd变异型的不同个体对同一药物的反应程度不一样,如噻唑砜在某些g-6-pd缺乏患者可导致溶血,而同一类型缺乏的其他患者则表现正常,伯氨喹啉型药物性溶血性贫血 是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血,此类药物包括:抗疟药(伯氨喹啉,奎宁等),镇痛退热药(阿司匹林,安替比林等)硝基呋喃类,磺胺类药,砜类药,萘苯胺,大剂量维生素k,丙磺舒,川莲,腊梅花等,常于服药后1—3天出现急性血管充血,有头晕,厌食,恶心,呕吐,疲乏等症状,继而出现黄疸,血红蛋白尿,溶血严重者可出现少尿,无尿,酸中毒和急性肾衰竭,溶血过程呈自限性是本病的重要特点,轻症的溶血持续1—2天或1周左右临床症状逐渐改善而自愈.
2.1962/" class="s-link">感染性溶血:1962/" class="s-link">感染诱导的溶血性贫血可能比药物诱导的溶血性贫血更为常见,在g-6-pd缺乏症患者患发热性1962/" class="s-link">感染后几天内就可以出现贫血,诱发g-6-pd缺乏症患者溶血的1962/" class="s-link">感染,较肯定的报道有伤寒,大叶性肺炎,肝炎等,另外还有流感,传染性单核细胞增多症,钩端螺旋体病,水痘,腮腺炎,坏死性肠炎,此外沙门菌属,大肠埃希杆菌,β溶血性链球菌,结核杆菌和立克次体1962/" class="s-link">感染等也有报道,贫血一般相对较轻,黄疸一般不明显,但在病毒性肝炎患者黄疸明显,红细胞加速破坏会给已经受损的肝脏增加胆红素负荷量,会导致血清胆红素水平急剧升高,此外,已有继发于大量血管内溶血的急性肾功能衰竭的报道,1962/" class="s-link">感染诱导的溶血除与1962/" class="s-link">感染过程中白细胞吞噬细菌后所生成的h2o2导致缺乏g-6-pd红细胞破坏外,某些病毒如流感病毒a除会启动溶血外,1962/" class="s-link">感染还可以诱发暂时性红细胞生成停滞,因此除红细胞寿命缩短外,还可以同时存在再障危象.
3.蚕豆病:蚕豆病系进食蚕豆后发生的急性溶血性贫血,大部分病例是由于食用鲜蚕豆所致,因此,其高发季节为收获蚕豆的4月和5月,食用干蚕豆亦可引起溶血,母亲食用蚕豆后可以通过母乳使婴儿发病,食用干蚕豆的山羊的奶亦可发生该病,尽管有吸入蚕豆花粉导致蚕豆病的报道,但蚕豆开花期(3月)蚕豆病的发生率未见增高,蚕豆病常见于1~5岁的小孩,以男性患者为主,男性与女性患者之比为7∶1,在进食蚕豆后5~24h出现急性血管内溶血,头痛,恶心,背痛,寒战和发烧,随后出现血红蛋白尿,贫血和黄疸,血红蛋白浓度下降急剧而严重,80%的患者低于60g/l,30%的患者低于40/l,如果不进行输血治疗则由于贫血导致病死率约为8%,3~4天后缓慢恢复.
4.慢性非球形红细胞溶血性贫血:导致慢性非球形红细胞溶血性贫血(chronic nonspherocytic hemolytic anemia,cnsha)g-6-pd变异型的共同特性是体内活性低或显著不稳定.
贫血和黄疸常常在新生儿期首次出现,高胆红素血症可能需要换血治疗,一般溶血发生无明显启动因素,婴儿期以后,溶血性疾病的症状和体征轻微而易变,脸色苍白少见,可间断出现巩膜黄染,很少有脾大,可因1962/" class="s-link">感染,服药等诱因而出现急性溶血危象.

【实验室检查】一、高铁血红蛋白还原试验 由于g6pd缺乏,红细胞不能生成足够的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nadph),试管中加入美蓝(作用如氢离子传递物,在还原型高铁血红蛋白还原酶及nadph的作用下可使高铁血红蛋白还原为正铁血红蛋白)时,高铁血红蛋白还原少于正常值(75%以上).本法简便,适用于过筛试验或群体普查.缺点是有假阳性.二、荧光斑点试验 nadph在长波紫外线照射能显示荧光.g6pd缺乏的红细胞内nadph少,所以荧光出现延迟.g6pd正常者10分钟内出现荧光.可依此推测g6pd活性,试验操作方便,采血少,特异性也高.三、硝基四氮唑蓝纸片法 红色滤纸片被g6pd正常红细胞还原成紫蓝色,严重g6pd缺乏者滤纸仍为红色.四、红细胞海因小体计数 在所采血中先加入乙酰苯肼,37℃温育后再作甲基紫活体染色.g6pd缺乏的红细胞内可见海因小体.计数大于5%有诊断意义.五、g6pd活性测定 最为可靠,是主要诊断依据.但在溶血高峰期及恢复期,酶活性可以正常或接近正常.zinkham法的正常值为(12.1±2.09)iu/g hb(37℃).【诊断】 如有g6pd缺乏及因此而引起的溶血性贫血的实验室证据即可诊断g6pd缺乏所致的溶血性贫血.然后根据诱因、发病情况进一步作分类诊断.a.hb电泳、热变性试验正常可与hb病区别.b.抗人球蛋白试验/冷凝集试验阴性可与同一药物引起的自身免疫性溶血性贫血相鉴别.c.无rh、abc血型不合可与新生儿溶血病区别.d.g-6-pd缺乏可与其他红细胞酶缺乏性溶血区别.e.酸溶血试验阴性,红(白)细胞cd55/cd59不减低与引起hb尿的pnh区别.

诊断
(一)病史及症状
⑴ 病史提问:注意:
①有无家族史.
②贫血出现的诱因:是否与食用蚕豆,伯氨喹啉等氧化类药物或感染有关.
③是否有黄疸及血红蛋白尿病史.
⑵ 临床症状:头晕,头疼,心悸,呼吸困难,腹痛,腰背痛,严重血红蛋白尿者可导致肾功能衰竭.
(二)体检发现
贫血外貌,皮肤,巩膜黄染,肝脾轻度肿大或正常.
(三)辅助检查
1. 血象:血红蛋白减少,呈正细胞正色素性贫血;网织红细胞增高;见咬痕红细胞和水疱细胞,可见幼红细胞;红细胞中可见heinz小体,白细胞,血小板数多增高.
2. 骨髓象:增生活跃或明显活跃,红系,粒系均增生.
3. 血间接疸红素增高,血清结合珠蛋白减少或消失,血浆游离血红蛋白增高,尿含铁血黄素阳性.
4. 高铁血红蛋白还原试验:还原率<75%;荧光斑点试验:出现荧光时间>10min;硝基四氮唑篮纸片法:滤纸片呈淡紫蓝色或仍为红色.
5. 有条件做g-6-pd活性定量测定.
鉴别诊断
1.g-6-pd缺乏药物诱导的溶血性贫血其临床特征和某些实验特征与不稳定血红蛋白相关药物诱导的溶血性贫血相似,如谷胱甘肽合成酶缺乏等而其临床表现亦与g-6-pd缺乏相似,应加以鉴别.
2.己糖磷酸旁路的其他酶缺陷,应注意鉴别.
3.通过热不稳定试验和血红蛋白电泳来排除血红蛋白病,g-6-pd缺乏症此2项试验均正常,某些过筛试验如特别是抗坏血酸(维生素c)氰化物试验血红蛋白亦可阳性,但g-6-pd活性测定或荧光点试验仅有g-6-pd缺乏症者阳性,据此可加以鉴别.
还与阵发性睡眠性血红蛋白尿,阵发性冷性血红蛋白尿等其它溶血性贫血鉴别.

(一)治疗
g-6-pd缺乏症为遗传性缺陷,病因属基因缺陷,目前尚无根治办法.g-6-pd缺乏症患者或杂合子妊娠或哺乳妇女应避免服用可以诱导溶血发作的药物和蚕豆制品.药物性或感染性溶血,特别在轻度g-6-pd a-型缺乏症患者,一般不需要输血.对急性溶血者,应去除诱因,在溶血期应供给足够水份,注意纠正电解质失衡,口服碳酸氢纳,使尿液保持碱性,以防止血红蛋白在肾小管内沉积,贫血较轻者不需要输血,去除诱因后溶血大多于1周内自行停止.贫血较重时,可输给g-6-pd正常的红细胞1—2次,应密切注意肾功能,如出现肾功能衰竭,应及时采取有效措施.新生儿黄疸可用蓝光治疗,个别严重者应考虑换血疗法,以防止胆红素脑病的发生.如果溶血发生急,病情重如蚕豆病重型,应输浓缩红细胞.有血红蛋白尿发作的患者应维持足够的尿量以免发生肾脏损伤.由于g-6-pd缺乏症有胆红素脑病的婴儿应予血液置换,在g-6-pd缺乏症高发区,应注意避免给这些新生儿输注g-6-pd缺乏症患者的血.由于g-6-pd缺乏症所致的cnsha患者,一般不需要治疗,但在出现再障危象时输血是救命的措施之一,切脾尽管偶尔可以使血红蛋白浓度有轻度升高,但通常是无效的.
(二)预后
g-6-pd a-型缺乏者溶血发作一般是自限性的.cnsha患者可以发生胆石症,在感染或服药后溶血期病情加剧,但血红蛋白水平仍相对稳定.几乎所有药物或感染诱导的溶血患者都可平安地恢复正常,蚕豆病和伴有胆红素脑病的新生儿黄疸相对较危险,但经及时治疗病死率亦极低.

注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性.
保持心情舒畅,有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心.
合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物.

在g-6-pd缺陷高发地区,应进行群体g-6-pd缺乏症的普查,已知为g-6-pd缺乏者应避免进食蚕豆及其制品,忌服有氧化作用的药物,并加强对各种感染的预防.
本病绝大多数有诱因诱发急性溶血,故预防极为重要.
1.群体预防
在g6pd缺乏高发地区,采用群体大面积普查或婚前,产前,新生儿脐血普查是比较有效和明智的方法,以发现g6pd缺乏者.
2.个体预防
(1)去除诱因在筛查的基础上,发给一张列有禁用或慎用药物,食物等的“g6pd缺乏者携带卡”,供医生及本人参考.
(2)新生儿黄疸者:夫妇双方或任一方g6pd缺乏者的孕妇,于产前2~4周,每晚服苯巴比妥0.03~0.06g,可减轻新生儿高胆红素血症或降低其发病率;分娩时取脐血作常规筛选以发现g6pd缺乏新生儿;母产前及婴儿忌用氧化性药物或使用樟脑丸贮存衣服,母忌吃蚕豆及其制品,积极防治新生儿感染.
3.治疗
红细胞g6pd缺乏症无特殊治疗,无溶血无需治疗,发生溶血时应去除诱因,停用可疑药物,停食蚕豆,治疗感染等,轻症患者急性溶血期予一般支持疗法和补液即可奏效,溶血及贫血较重者注意水电解质平衡,纠正酸中毒,碱化尿液等预防肾功能衰竭;对严重贫血,hb≤60g/l,或有心脑功能损害症状者应及时输浓缩红细胞,并监护至hb尿消失;可试用维生素e,还原型谷胱甘肽等抗氧化作用,延长红细胞寿命;新生儿黄疸按新生儿高胆红素血症治疗;对cnsha者,需依赖输血维持生命者脾切除可能有帮助,有条件者可作造血干细胞移植(hsct).