婴幼儿及儿童

无传染性

1.尿路感染:尿频、尿急、尿痛和发热,严重时表现为典型的12/" class="s-link">急性肾盂肾炎.
2.高血压:是后期常见的并发症,也是儿童恶性高血压的最常见病因.
3.蛋白尿:多见于男性患者,虽然不严重,但提示已发展到肾内返流.
4.终末期1844/" class="s-link">肾衰:返流性1772/" class="s-link">肾病是幼儿终末期1844/" class="s-link">肾衰的主要原因之一,1204/" class="s-link">妊娠高血压综合征可以返流性1772/" class="s-link">肾病为首发症状,返流性肾脏病患者妊娠后可致肾功能迅速恶化.
5.其他:如多尿、夜尿、遗尿、发热、腹痛、腰痛、1714/" class="s-link">尿路结石、血尿等,原发性膀胱输尿管返流有家族性倾向.

1.实验室检查
(1)尿液检查尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿,尿细菌培养阳性;尿中可见白细胞、红细胞管型以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现,尿nag酶升高、尿β2-mg升高.浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损,蛋白尿多于1克/天时,提示本病继发局灶节段性肾小球硬化.
(2)血液检查可见血白细胞增高、核左移等全身感染性症状,tamm-hosfall抗体阳性,igg升高,发生急性肾衰竭时可有氮质血症和血肌酐水平升高,当浓缩能力下降时可出现高钠血症.
2.其他辅助检查
(1)肾活检本病典型病例的病理改变主要是皮质乳头瘢痕形成、肾盏扩张、扭转,病变以肾下极和上极最显著,病变可为单侧或双侧,肾脏有不同程度的缩小,也可极度萎缩.如大量反流继续存在可见输尿管扩张、弯曲.
(2)组织学检查反流性肾病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别,可见淋巴细胞浸润、间质纤维化、小管退行性改变,萎缩小管内常有胶质管型,部分呈小管囊性扩张,小球玻璃样变或消失,小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞,部分病例在外髓带和皮质可见含tamm-horsfall蛋白的淡染物质.这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围.在有尿路感染的病例,皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应,并可从受损的髓质延伸到整个小叶,此时常见患肾缩小,肾盂肾盏扩张,皮质变薄,肾表面有局灶性瘢痕.
(3)光镜检查及电镜检查光镜检查可见肾小管萎缩,肾间质纤维化,有淋巴细胞浸润,在皮质及外髓可见内含thp圆形的染色物,晚期病变可见肾小球局灶性硬化,荧光镜可见部分肾小球内有igm、igg和c3沉积.电镜检查可见内皮下电子致密沉积物.
3.影像学检查
(1)尿路造影本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕.残余小叶可代偿性肥大,呈现假性肿瘤影像,一般而言,患者尿路造影表现典型,呈现为“标准”影像.肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏、正常皮质交替.
(2)超声超声检查显示肾外形不规则,纤维瘢痕部位表现为反射增强,代偿性肥大部位反射正常.94%的病例超声与排泄性尿路造影检查结果具有一致性.超声检查探测肾乳头形态的灵敏性不如静脉内肾盂造影,但能灵敏探测肾脏瘢痕.静脉内肾盂造影对此效果差.
(3)肾扫描肾扫描可作为诊断反流性肾病的补充手段.最常用的放射性核素是99mtc,该核素具有良好的物理特性.现有3种不同的99mtc标记复合物可用于临床.①99mtc标记的dtpa复合物由肾小球滤过,在肾皮质无明显停留,因此特别有利于评价集合系统功能和测定总的和单个肾小球滤过率.②99mtc标记的dmsa缓慢随尿排泄而逐渐缓慢地在有功能的肾皮质聚积,dmsa扫描缺损反映出该处因缺血损害而低灌注或损害部位近端小管排出放射性核素减少.③99mtc标记的葡庚糖酸盐具有以上两者的优点:多数被排泄进入肾盂肾盏系统,但一部分被保留在肾皮质,注射后2~3h的延迟显影对检测急性肾盂肾炎以及皮质瘢痕特别有利,但对轻度肾盏异常的诊断效果不如静脉内肾盂造影.
(4)x线排泄性膀胱尿道造影(vcug)vcug是检查反流的传统方法,对尿道和膀胱壁异常的诊断以及反流的精确分级很有价值,但该检查有创伤性和痛苦性,并可能将细菌引入尿道,数字减影在排泄性膀胱尿道造影的应用提高了诊断反流的灵敏度和精确性.
(5)放射性核素膀胱造影放射性核素膀胱造影由vcug发展而来,其在性腺的放射剂量很低,在国外多家儿童医院已成为可供选择的检查方法之一.比较核素膀胱造影和放射性x线排泄性膀胱尿道造影(vcug),前者现被认为是筛查反流和判断手术效果最有效的方法,其优点是放射剂量低;灵敏度高;可取得vcug不能取得的数据参数如残余容量、反流量、反流时膀胱容量等.核素膀胱造影的缺点有不能评价尿道情况;不能按国际分级标准进行分级;也不能显示轻微膀胱壁异常如小憩室等.核素膀胱造影的适应证如下:①反流患者接受内科治疗或术后的随访检查.②对反流儿童无症状同胞的筛查.③对易患膀胱输尿管反流患儿(如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病)的系统检查.④患uti的女性患儿的初步筛选.
(6)计算机化断层显像(ct)对检测肾皮质瘢痕较准确,惟价格较昂贵.

诊断
1.大剂量静脉肾盂造影和x线断层摄影的改变
(1)肾盏杵状变形及邻近皮质瘢痕形成.
(2)肾皮质变薄,常发生于肾两极单侧或双侧,肾体积缩小或形态学上不相称(两肾长度相差1.5cm).
(3)肾盂、肾盏输尿管扩张,而无器质性梗阻.
2.可发现不同程度的膀胱输尿管反流,但有约半数成人病例可无膀胱输尿管反流.
3.排除继发性膀胱输尿管反流,此时膀胱输尿管反流常是双侧性的.
鉴别诊断
1. 过敏性紫癜肾炎:好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴有关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别.
2. 系统性红斑狼疮:好发于青少年和中年女性,以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体,一般不难鉴别.
3. 乙型肝炎病毒相关性肾炎:好发于儿童及青少年,以蛋白尿或ns为主要临床表现,国内依据以下三点进行诊断:①血清hbv抗原阳性.②患肾小球肾炎,并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎.③肾活检切片中找到hbv抗原.
4. 糖尿病肾病:好发于中老年,常见于病程5年以上的糖尿病患者,早期可发现尿微量白蛋白排除增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征.糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断.
5. 肾淀粉样变性:好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分.原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经.继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝和脾等器官.肾受累时体积增大,常呈ns.肾淀粉样变性常需肾活检确诊.
6. 骨髓瘤性肾病:好发于中老年,男性多见,患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有m蛋白及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生.累及肾小球时可出现ns.

治疗原则
1.制止尿液返流.
2.控制尿路感染及控制高血压.
3.手术纠正膀胱输尿管返流.
4.延缓尿毒症到来.
5.血液净化.
6.肾移植.
用药原则
1.患者出现急性感染时可按急性尿道感染处理,如氟哌酸、氧哌嗪青霉素、氨卞芐青霉素等选一种.若效果尚不理想可选用新特药物中的抗菌药.降压药同样先用a项,无效再选c项.
2.内科治疗效果欠佳,可考虑外科手术,纠正膀胱输尿管返流,其指征是:(1)反复发作感染,不易为抗生素所控制.(2)一侧严重的膀胱输尿管返流.(3)可以纠正的先天性异常或梗阻.(4)部分或一侧肾切除有时可使返流性肾脏病和高血压得到控制.

日常护理
注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于身体的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复.

本病为多种病因引起的疾病,预防应从防治原发疾病入手,对于易引起反流的疾病要认真检查,明确诊断并积极对症治疗,以防反流性肾病发生和进行性加重.