婴幼儿

无传染性

常见症状:不排胎便、173/" class="s-link">顽固性178679/" class="s-link">便秘、呕吐、11/" class="s-link">腹胀、食欲下降、结肠梗阻
一、病史及体征: 90%以上患儿生后36~48小时内无胎便,以后即有173/" class="s-link">顽固性178679/" class="s-link">便秘和11/" class="s-link">腹胀,必须经过灌肠、服泻药或塞肛栓才能排便的病史.常有营养不良、贫血和食欲不振.腹部高度膨胀并可见宽在肠型,直肠指诊感到直肠壶腹部空虚不能触及粪便,超过痉挛段到扩张段内方触及大便.
二、临床表现:
1、胎便排出延迟,173/" class="s-link">顽固性178679/" class="s-link">便秘11/" class="s-link">腹胀 患儿因病变肠管长度不同而有不同的临床表现.痉挛段越长,出现178679/" class="s-link">便秘症状越早越严重.多于生后48小时内无胎便排出或仅排出少量胎便,可于2~3日内出现低位部分甚至完全性肠梗阻症状,呕吐11/" class="s-link">腹胀不排便.痉挛段不太长者,经直肠指检或温盐水灌肠后可排出大量胎粪及气体而症状缓解.痉挛段不太长者,梗阻症状多不易缓解,有时需急症手术治疗.肠梗阻症状缓解后仍有178679/" class="s-link">便秘和11/" class="s-link">腹胀,须经常扩肛灌肠方能排便,严重者发展为不灌肠不排便,11/" class="s-link">腹胀逐渐加重.
2、营养不良发育迟缓 长期11/" class="s-link">腹胀178679/" class="s-link">便秘,可使患儿食欲下降,影响了营养的吸收.粪便淤积使结肠肥厚扩张,腹部可出现宽大肠型,有时可触及充满粪便的肠袢及粪石.直肠指检:大量气体及稀便随手指拨出而排出.
3、179554/" class="s-link">巨结肠伴发小肠结肠炎 是最常见和最严重的并发症,尤其是新生儿时期.其病因尚不明确,一般认为长期远前几天梗阻,近端结肠继发肥厚扩张,肠壁循环不良是基本原因,在此基础上一些患儿机体免疫功能异常或过敏性变态反应体质而产生了小肠结肠炎.也有人认为是细菌和病毒感染引起,但大便培养多无致病菌生长.结肠为主要受累部位,粘膜水肿、溃疡、局限性坏死,炎症侵犯肌层后可表现浆膜充血水肿增厚腹腔内有渗出,形成渗出性腹膜炎.患儿全身发问突然恶化,11/" class="s-link">腹胀严重、呕吐有时腹泻,由于腹泻及扩大肠管内大量肠液积存,产生脱水酸中毒高烧、肪快、血压下降,若不及时治疗,可引起较高的死亡率.
三、检查
1.x线所见 x线钡灌肠检查至今仍为主要的临床诊断方法.以少量钡剂灌肠后拍正侧位片,可显示典型的痉挛肠段和扩张肠段;移行区呈锯齿状变化,是因为强烈的肠蠕动使钡灌肠影呈现不规则的收缩环,钡剂不能排空.此法在婴幼儿中阳性率甚高,而在新生儿期往往不能明显对比出其痉挛段与扩大段的变化.故对可疑的新生儿病例,需定期行钡灌肠复查.
2.直肠活检 对拟诊为179554/" class="s-link">巨结肠而x线检查未能确诊的新生儿,还可作直肠活检,协助诊断.目前活检主要有两种方法:一为组织形态学方法,观察神经节细胞和节前纤维的变化,需在全麻下取全层活检;二为组织化学检查,主要是测定乙酰胆碱酯酶的活性.先天性179554/" class="s-link">巨结肠的肠黏膜及黏膜下层乙酰胆碱酯酶增多比正常儿高出5~6倍.此法只需取浅层组织活检,比全层活检安全、准确,作一个切片即可得出结论.
3.肛门直肠测压 直肠内测压法的确诊率可超过90%.将气球置肛门壶腹部充气,可见随内压的上升正常小儿的内括约肌开始松弛,而179554/" class="s-link">巨结肠患儿的内括约肌紧缩,无松弛反射.本试验在新生儿可靠性略差.

新生儿:胎粪嵌顿综合征(无胎粪绞痛)和小左结肠综合征.这两个是由钡灌肠检查明确,并可自限的短暂性梗阻.还要与其他原因引起的肠梗阻如低位小肠闭锁、结肠闭锁、胎便性便秘、新生儿腹膜炎等鉴别.
较大儿童:生理性梗阻,其以直肠壶腹内粪便及粪块为特点.直肠测压和指肠活检可以是诊断性的.儿童应与直肠肛门狭窄、管腔内外肿瘤压迫引起的继发性巨结肠,结肠无力(如甲状腺功能低下患儿引起的便秘)、习惯性便秘以及儿童特发性巨结肠(多在2岁以后突然发病,为内括约肌功能失调,以综合怀保守治疗为主)等相鉴别.

治疗原则
1.保守治疗:适用于超短形先天性巨结肠病儿,新生儿.先用保守治疗,待6个月后,再行根治手术;
2.结肠造娄:新生儿经保守治疗失败或患者病情严重或不具备根治术,均适用结肠造娄术;
3.根治手术:适用于所有巨结肠病儿.
(1)swenson:切除整个受累部位并且将正常肠管吻合在近肛门水平.
(2)soave:直肠内膜整个拉出,将保留的受累直肠外层套入正常的肠道内.
(3)duhamel;在肛门水平将未受累肠端背-背吻合到直肠.
痉挛肠段短、便秘症状轻者,可先采用综合性非手术疗法,包括定时用等渗盐水洗肠(灌洗出入量要求相等,忌用高渗、低渗盐水或肥皂水),扩肛、甘油栓、缓泻药,并可用针炙或中药治疗,避免粪便在结肠内淤积.若以上方法治疗无效,虽为短段巨结肠亦应手术治疗.
凡痉挛肠段长,便秘严重者必须进行根治手术,目前采用最多的手术为①拖出型直肠乙状结肠切除术(swenson´s术);②结肠切除直肠后结肠拖出术(duhamel´s手术);③直肠粘膜剥离结肠于直肠肌鞘仙拖出切除术(soave´s手术).如患儿发生急性小肠结肠炎、危像或营养发育障碍,不能耐受一次根治手术者,应行静脉补液输血,改善一般情况后再行根治手术,如肠炎不能控制、腹胀呕吐不止,应及时作肠造瘘,以后再行根治术.
疗效评价
1.治愈:症状消失,排便正常或偶有污便.
2.好转:症状消失,排便基本正常,常有便失禁.
3.未愈:症状仍在,或排便完全失禁.