高血压患者、老年人、冠心病患者

常见症状:心律失常、心慌气短、心音异常
(一)病史、症状:临床症状取决于1/" class="s-link">房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病.轻者可无症状或轻度心慌气短,重者有明显心功能不全、心绞痛表现.病史应注意询问1/" class="s-link">房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间,每次发作时药物的应用,现在正应用的药物,有无血栓栓塞史.
(二)体检发现:除原由基础心脏病的临床表现外,1/" class="s-link">房扑者听诊心律可规整,亦可不规整(取决于心房与心室传导比率),房颤时心脏听诊心律绝对不规则,心音强弱不等,脉搏次数明显少于心搏数.需检测血压以排除高血压,应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢.
(三)辅助检查:心电图除可以明确诊断外,还能了解1/" class="s-link">房扑、房颤时心室率的快慢,对治疗有指导意义,1/" class="s-link">房扑者p波消失,代之以锯齿样的心1/" class="s-link">房扑动波(f波),房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1,qrs呈室上性,房颤时p波消失,代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波),qrs间距绝对不规则.24小时动态心电图检查对阵发性1/" class="s-link">房扑、房颤的诊断有帮助,并能了解发作时最高和最低心室率.心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外,还能了解心房内有无附壁血栓存在.

1.心电图检查
心房颤动主要体征是心律绝对不规则,心音强弱不等,患者脉搏次数显著少于心搏数,称为脉搏短绌.心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定,若规则地按比例传导如3:1或6:1等.则心室律规则.
(1)心房扑动①p波:消失、代以形态、间距及振幅绝对规则,呈锯齿样的心房扑动波(f波).频率每分钟250~350次.②房室传导:最常见的房室传导比例为2:1,产生每分钟150次左右快而规则的心室律,其次是4:1的房室传导比例,形成每分钟70~80次的心室率.有时房室传导比例不恒定,引起不规则的心室律.③qrs波群形态:多与窦性心律相同,也可有心室内差异性传导.
(2)心房颤动①p波:消失,代以形态,间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波),频率每分钟350~600次;②qrs波群间距:绝对不规则,其形态和振幅可常有不等.
2.辅助检查
心电图除可以明确诊断外,还能了解房扑、房颤时心室率的快慢,对治疗有指导意义,房扑者p波消失,代之以锯齿样的心房扑动波(f波),房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1,qrs呈室上性,房颤时p波消失,代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波),qrs间距绝对不规则.24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助,并能了解发作时最高和最低心室率.心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外,还能了解心房内有无附壁血栓存在.

当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴.
(一)房扑应与其他规则的心动过速进行鉴别 心室率150次/min左右的房扑需与窦性心动过速和室上性心动过速鉴别.仔细寻找心房活动的波形、及其与qrs波群的关系,辅以减慢房室传导以暴露扑动波的措施,不难作出鉴别.房扑与心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室传导阻滞的房速有时难以鉴别.
(二)房颤应与其他不规则的心律失常鉴别 如频发早搏、室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等.心电图检查可以作出诊断.房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时,心电图表现酷似心室性心动过速.仔细辨认房颤波、以及r-r间距的明显不规则性,有利于确诊房颤.
(三)房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别 个别qrs波群畸形有时难以作出鉴别.下列各点有利于室性异位搏动的诊断:畸形的qrs波群与前一次心搏有固定配对间距,其后且有较长间歇;v1单相或双相型qrs(非rsr′型)波群,v5s或rs型qrs波群.以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断:心室率偏快,畸形的qrs波群与前一次心搏无固定间距,大多为一个较长的r-r间距后第一个提早的qrs波群,其后无长间歇;v1rsr′型qrs波群,v6中有小q波;同一导联上可见不同程度的qrs波群增宽.

除对病因和诱因的治疗外,重点是尽量减轻病人的症状,减少和防止复发,预防血栓和栓塞的发生.减轻症状是有效控制发作时的心室率,首选西地兰 0.2-0.4mg稀释后缓慢静推,低血钾和药物中毒时禁用.亦可选用胺碘酮150mg或心律平70mg稀释后缓慢静推.慢性房扑或房颤时可口服地高辛 0.125-0.25mg/d,或胺碘酮200-600mg/d,控制心室率在70-90次/分.新近发生的房扑或房颤(<3个月)或风心病换瓣术后3个月内者,可行药物或/和直流电复律,方法是口服胺碘酮200mg,3次/d,3天后未恢复窦性心律时以100-200焦耳直流电复律,慢性房颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律.预防房扑房颤复发目前尚无有效的药物和方法,可试用胺碘酮、心律平等.预防血栓和栓塞可用肠溶阿司匹林 100-300mg/d,或华法令,服用华法令时应监测凝血酶原时间使之为正常值的1.5倍.极少数病人服用上述药物可发生致命性出血.