成年人

无传染性

常见症状:急性胰腺炎症状好转后又出现寒战、高热、腹痛、白细胞增多、血清淀粉酶升高、并可持续一周以上、伴有黄疸、肠鸣音减弱 胰腺脓肿有哪些表现及如何诊断?
临床表现
感染征象是常见的临床表现,急性胰腺炎病人如出现败血症一样表现,而无其他原因可寻,高度提示胰脓肿.胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过.此时病人原先的症状和体征发生改变和加剧,表现为持续性心动过速、呼吸加快、肠麻痹、腹痛加剧,伴腰背部疼痛,外周血白细胞升高、病人呈中毒现象、体温逐步上升、偶有胃肠道的症状(如恶心、呕吐及食欲不振).少数病人出现糖尿病症状.
体格检查显示上腹部或全腹压痛,可触及包块.但在少数病人可无发热,仅表现为持续性心动过速,轻度食欲减退,肺不张和轻度的肝功能异常.
凡是在急性胰腺炎的病程中,出现高热、外周血白细胞明显升高和左移,腹痛加剧,腹部包块和全身毒性症状时,均应怀疑胰腺脓肿的可能.血清淀粉酶在l/3~2/3的病例升高.可有肝功能损害,表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,约见于40%的生存病例和60%死于胰脓肿的病例.40%~48%的病例可出现肾功能损害,血清尿素酶及肌酐增高.35%病人胸片检查可示肺炎、肺不张、胸膜反应及胸膜炎或横膈抬高等,腹部x线平片可显示局限性胃后气泡征、胃和横结肠之间气泡征、胃肠管外气体伴胃向前移位,以及小网膜囊内气液平面等改变.
诊断
b超和ct检查是确定诊断的主要手段.b型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置.ct引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断,而且抽吸的脓液作革兰染色和培养,感染的细菌常为革兰阴性杆菌,如大肠埃希杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌.某些阳性细菌可能存在,如金黄色葡萄球菌和某些厌养菌,也可以几种细菌混杂感染.二者的结合可导致一个精确的诊断,诊断的正确率达90%~95%.
因此,有脓液存在,含少量或不含胰腺坏死组织,细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点,可区别于感染性胰腺坏死.

1.实验室检查
白细胞计数显著增高,常达(20~50)×109/l;血培养可有细菌生长;血清及尿淀粉酶呈持续升高,可持续1周以上.
2.影像学检查
(1)ct检查ct片中显示液体的积聚,特别是积聚液体中存在气体是脓肿形成的病理特征,脓肿中存在气体是主要的标志.
(2)b型超声检查b型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置,但对严重急性胰腺炎有一定的限制.
(3)x线胸透可见左侧膈肌升高,左下肺不张,部分可有明显的胸腔积液.
(4)腹部平片胰腺区内发现多数小气泡影,即小气泡征或气液腔(脓肿内产气菌感染所致).另外,可见横结肠麻痹,胃肠道积气呈类似“皂泡”样透亮区.
(5)胃肠钡餐检查可见胰腺区增大征象,十二指肠环增宽,根据脓肿的不同部位和大小,胃和横结肠有不同程度和不同方向的移位.
(6)磁共振成像可显示胰腺增大和胰腺脓肿区血管稀疏征象.

胰腺脓肿容易与哪些疾病混淆?
1.胰腺假性囊肿 凡急性胰腺炎、复发性胰腺炎或上腹部外伤后数天至数月,上腹部出现逐渐增大的无痛性或钝痛性肿物,肿块边界多清楚,无发热,无脓毒血症,血象多无变化,b超和ct检查为边界清楚的囊性肿块.
2.慢性胰腺炎肿块 为急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并发症,上腹部轻微疼痛及低热,无脓毒血症,上腹部可触及边界不清的肿块,b超和ct检查为实性肿块,经保守治疗可愈.

胰腺脓肿治疗前的注意事项
(一)治疗
近年来对胰腺脓肿的治疗有很多的讨论,其结果有很大的差异,就其原因是将感染性胰腺坏死包括在胰腺脓肿内讨论,以至于影响了治疗的评价.治疗方法必然是外科手术或引流,单用内科支持和抗生素治疗是不够的,因为可能导致脓肿溃破及败血症.
1.内科治疗 内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础,积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生,当外科手术后及经皮穿刺引流亦需要积极的抗感染治疗,根据病原菌体外培养,针对感染的细菌,合理选择有效抗生素.根据药代动力学研究,应用能够透过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类药物或三代先锋霉素.如不能确定感染菌,一般是多种抗生素的联合应用.
其次应用强效胰抑制剂,尽可能给予全身支持治疗,补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等.
2.经皮穿刺引流 在超声或ct引导下经皮穿刺脓肿,再放置导管引流,可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗,但经皮放置的导管较细,很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来,常常需要放置多根引流导管,引流成功率9%~15%,故不能代替手术引流.
3.手术治疗 胰腺脓肿治疗愈早,效果愈好.查出所有脓肿并进行彻底引流,是治疗成功的先决条件.术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅.
通常采用手术是清创术,手术时应充分暴露整个胰腺、十二指肠和结肠后区,有时尚需检查小肠系膜根部和后腹膜.手术方法主要为清除坏死组织,清创应彻底,尽可能将灰色的、褐色的、黑色的坏死胰腺组织予以清除,清创术后冲洗局部,在小网膜囊及清创部位放置雪茄或引流管作外引流,常常需要安置多根引流管加持续灌洗,将管缝合固定于腹壁,每天以生理盐水和稀释的抗生素溶液冲洗腹腔,往往需要数千毫升腹腔冲洗液,一直到灌洗液涂片细菌阴性,并做护理和监护工作,使脓腔早日闭合.holden报告7例需要再手术的病人中有5例是由于第一次手术时未作结肠旁脓肿引流,脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅,为此,必须强调充分暴露腹腔,包括游离结肠、十二指肠、胰头和胰尾.rainer等报告的1982~1993年29个胰腺脓肿病人在手术及充分引流后,平均9天后撤去引流管,住院日37天,2个死亡,病死率6.9%,和感染性胰腺坏死的病死率为20%~50%相比有较低的病死率,当然不同单位报告的病死率不一样,这与各医院的条件、技术有关,虽然有的单位报告脓肿的病死率低,并不意味脓肿容易治疗,其实手术是非常复杂的,应当在专科医院、由有经验的医生执行手术.
胰脓肿病情凶险,病死率极高,如不手术,几乎全部死亡.汇总近来国外12个作者报告的共451例胰腺脓肿患者,其中未手术治疗者病死率为96.8%,而手术治疗者病死率为32%.手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时,如果诊断延迟,病死率往往明显增加.死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症,其次,尚取决于病因和合并疾病.但是成功的手术,必要时可再次手术,术后引流加灌洗,积极的抗感染和支持治疗,一定能治愈胰腺脓肿.
(二)预后
与手术的早晚和引流是否彻底有关.若脓肿腐蚀邻近脏器,可引起肠瘘和出血.

积极治疗胆道疾病,戒烟及避免暴饮暴食.对于感染性疾病应加强抗生素治疗.该病是发生于急性胰腺炎或胰腺损伤后的一种并发症.因此对该病的预防关键是早期对急性胰腺炎或胰腺损伤作出诊断,并及时作出正确处理.