无特殊人群

无传染性

本组疾病在原发性肾小球病中较少见,也是肾病综合征中为数不多的增殖性肾炎之一,各种病理类型的临床表现基本相似,无论本病的临床表现为何种综合征,几乎都有蛋白尿和血尿同时存在,蛋白尿为非选择性,血尿常为镜下持续性血尿,有10%~20%患者常于呼吸道感染后出现发作性肉眼血尿,为严重的,多样尿红细胞畸形的肾小球源性血尿,约1/3以上患者伴有高血压,高血压的程度一般比较轻,但也有个别病例,尤其是Ⅱ型患者,可能发生严重的高血压,大剂量的激素治疗也有可能诱发高血压危象,至少有半数的患者出现急性或慢性肾功能不全,在发病初期出现肾功能不全常提示预后不良,患者常于起病后即有较严重的正细胞正色素性贫血,表现为面色苍白,气短,乏力,并且贫血的程度与肾功能减退程度不成比例,其发生机制尚不清楚,可能与红细胞表面的补体激活有关,也可能因为毛细血管的病变使红细胞的寿命缩短.
本病发病时,至少有1/2的患者表现为肾病综合征,约1/4的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿,还有1/4~1/3的患者表现为急性肾炎综合征,伴有红细胞及红细胞管型尿,高血压和肾功能不全,约有一半的患者可有前驱呼吸道感染史,40%在起病前有抗“o”滴度升高和链球菌感染的其他证据,有的患者可发生部分脂质营养不良(barraquar-simmons病),尤其是Ⅱ型病变,甚至可以在还没有肾脏病临床表现时发生,某些患者可显示x-连锁遗传,先天性的补体和a1-抗胰蛋白酶缺乏也易发生在本病Ⅰ型,在肾病综合征时,可发生肾静脉血栓形成,尽管本病发展有高度的个体差异性,但本病病情总体上呈缓慢的进行性进展,因本病Ⅰ型和Ⅱ型组织病理和免疫病理改变不一样且为两种类型的形态,目前临床上多认为它们是代表不同的疾病,临床上Ⅱ型更倾向于表现为肾炎征象,新月体肾炎和急性肾衰的伴发率高,而Ⅰ型具有更多肾病的特征,常有先驱感染和贫血,Ⅱ型患者血清常常有持续的低补体血症,并且发病年龄较小,几乎所有患者发病均在20岁以下,尽管也有例外,此外,Ⅱ型更容易在肾移植后复发.
Ⅲ型很少见,主要发生在儿童和青年,10~20岁为高峰,<2岁,>40岁少见,男女发病接近,对于该型的临床表现描述很少,基本与Ⅰ型的长期临床改变相似,据strife的描述,Ⅲ型有c3水平降低,但无c3肾炎因子,非肾综性蛋白尿的预后比肾病综合征表现者要好,该型进入终末期肾病的个体差异比较大,在长期的病程中,有些患者病情可以比较稳定甚至逐渐改善.

本病患者几乎总有血尿,包括镜下或者肉眼血尿,蛋白尿可以比较轻微,约有30%表现为无症状性蛋白尿,但半数患者尿蛋白>3.5g/24h,90%以上患者蛋白尿选择性差,尿fdp和c3可升高.
实验室检查的一个特征性改变就是血补体的降低,约有75%的本病患者c3持续性降低,其中Ⅱ型病变中较常见,占80%~90%,约10%的患者显著下降到低于20~30mg/dl,在Ⅰ型病变中,平均c3浓度降至正常的68%,在Ⅱ型降为正常的47%,而且Ⅱ型比Ⅰ型持续时间更长,早期起作用的补体成分(如c1q,ca),在Ⅰ型病变中有不同程度的下降,而在Ⅱ型中通常正常或者轻度下降,但Ⅱ型常伴有晚期起作用的补体成分c5b-9的下降,在没有任何病情变化或治疗的情况下,血清c3水平可有波动,并有可能随时间的推移有恢复正常的倾向,说明补体的变化与病情及治疗无相应的关系,继发于狼疮性肾炎,晚期肝病,单克隆球蛋白病,白血病和转移癌的肾病综合征可以出现c3下降,但是其他原发性肾病综合征,除链球菌感染后肾炎外,少见c3降低,因此持续的补体降低对于该病的诊断有很大的提示作用.
本组疾病患者血中存在一种热稳定因子,又称c3肾炎因子(c3nf)这是一种对自身c3转化酶的抗体,Ⅱ型中60%以上检测有c3nf阳性,Ⅰ型仅有10%~20%呈阳性,可能是引起这些患者持续低c3血症的原因之一,c3nf及其类似物,还可见于其他与肾炎相关的肾小球疾病,其他一些降解c3的因子在急性肾炎尤其是狼疮性肾炎中可以检测到.
血清备解素水平通常正常,如果c3水平下降,则备解素水平也可轻度下降,b因子的血清水平通常正常或稍下降,循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性,75%以上的Ⅰ型有特殊b细胞同种抗原,提示有易感性的遗传基础,hla-ab7和家族性bih缺陷与Ⅱ型疾病相关.
临床上部分患者可有氮质血症,这往往提示急性肾炎综合征,肾小球滤过率常降低,但也可正常,甚至肾活检显示肾小球严重损害,gfr有时也会正常,常伴有水钠潴留,导致高血压,半数以上患者可有正细胞正色素性贫血,贫血可以很严重,其严重程度与氮质血症不成比例,红细胞和血小板寿命可以缩短,40%~60%患者的抗链球菌抗体滴度增高.

诊断标准
本病诊断的主要依据是病理检查结果,电镜和免疫荧光检查可以区分Ⅰ型和Ⅱ型,持续性的低补体血症,持续无选择性的蛋白尿(或肾病综合征)伴有严重的多样畸形的红细胞尿,与肾功能下降不成比例的贫血,常提示该病发生,c3肾炎因子和血补体c3同时降低常提示病情活动,低c3血症还见于其他继发性肾小球病如:活动性肝病,白血病,转移性肿瘤,和免疫球蛋白血症,因其有原发病的特征不难鉴别.
由于mpgn常在上呼吸道感染之后急性起病,表现为急性肾炎综合征,甚至半数左右患者抗“o”链球菌感染的证据呈阳性,故应与链球菌感染后肾小球肾炎相鉴别,后者常有肉眼血尿,而血补体水平在2个月内常恢复正常,本病肉眼血尿在发病后第1年内较为少见,而持续的低补体血症则应怀疑本病,另外链球菌感染后肾炎的病理常表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎,结合病理检查不难区分.
Ⅳ型系统性红斑狼疮活动期,补体,尤其c3常降低,病理检查有时也有系膜结构向基底膜和内皮间长入形成间位,病变累及广泛,免疫复合物可以沉积于肾小球的各个部位,与本病Ⅰ型有些混淆,但是注意结合临床其他表现和免疫荧光检查的c1q的阳性程度以及血清免疫学检查可加以鉴别.
Ⅰ型的病理检查系膜区明显扩张,可表现为结节性硬化灶,与糖尿病肾小球硬化或者轻链沉积病的光镜改变相似,但是免疫荧光和电镜的结果可以容易地将本病和其他疾病区分开,当然结合临床表现,血生化和血清免疫学检查就更容易鉴别.
应与其他的继发性系膜毛细血管性肾炎相鉴别,如乙肝相关性肾炎,根据病毒血清学及肾脏组织乙肝病毒抗原标志物可以鉴别,冷球蛋白血症临床与病理均与该病相似,但很少见,并且前者有相应的全身表现,病理有肾脏小血管炎和透明血栓形成提示为继发性的病变.
鉴别诊断
诊断mpgn需要排除所有继发性因素,如乙型肝炎或丙型肝炎,艾滋病,其他感染或结缔组织病,mpgn的诊断主要通过组织病理学的检查,随着丙型肝炎相关性mpgn,hiv相关mpgnc的日趋流行,对表面上看似原发性mpgn的患者必须做相应的血清学检查,常见需要鉴别的疾病有:
1.糖尿病肾病
mpgn的结节状损害出现在大多数肾小球中,而糖尿病肾病发生结节状损害的小球相对较少,另外从免疫病理学上可以进行鉴别.
2.淀粉样变肾病
he,刚果红染色及电镜下完全可以鉴别.
3.轻链肾炎
光镜下与mpgn难以鉴别,免疫病理学可以明确区分.
4.狼疮性肾炎
慢性低补体血症应与狼疮性肾炎进行鉴别,狼疮性肾炎可以出现多种类型的病理学改变,如可出现类似于Ⅰ,Ⅲ型mpgn样的改变,但狼疮性肾炎在肾小球内可有igg,igm,iga,c3,c4,c1q的沉积,即“满堂亮”表现,而mpgn同时出现多种免疫球蛋白及补体沉积的情形罕见.
5.过敏性紫癜肾炎
可出现类似于mpgn样的病理变化,鉴别的要点为紫癜性肾炎肾小球系膜区及毛细血管襻上有大量的iga沉积,还可表现出皮肤紫癜,关节痛和腹痛等.
6.感染后肾炎
感染后肾炎与mpgn的Ⅰ型有时难以鉴别,但一般感染后肾炎的病程比较短,偶尔感染后肾炎也可发展为mpgn.

本病所致肾病综合征的治疗常常比较困难.小剂量、隔天泼尼松治疗可能有利于改善肾功能.west等使用隔天口服激素长期治疗,在治疗前后比较肾活检,结果证明此法有利于肾脏的存活.目前大部分肾病学家仅做对症治疗.
Ⅰ型的治疗,除糖皮质激素外,还可用其他药物如免疫抑制药和抗凝剂.
对于各年龄段mpgn患者,如肾功能正常且仅表现为无症状轻度蛋白尿时,无须接受激素、免疫抑制药治疗.仅需每3~4个月随访1次,密切观察肾功能、蛋白尿和血压控制情况.成人和儿童原发性mpgn患者,在尿蛋白>3g/d,肾功能损害及活检发现肾间质病变时,方可给予激素、免疫抑制药治疗.
对于有蛋白尿(>3g/d)或肾功能损害的儿童原发性mpgn患者,大剂量糖皮质激素隔天40mg/m2,治疗6~12个月后可能有效.如果无效则停止服用糖皮质激素,建议密切随访,着重保守治疗(即控制血压、应用降低尿蛋白药物和纠正代谢紊乱).
对于有蛋白尿(>3g/d)或肾功能损害的成人原发性mpgn患者,应给予阿司匹林(325mg/d)、双嘧达莫(潘生丁)治疗(75~100mg,2次/d),或二者联合应用12个月,该治疗方案如果无效则停用.重视能够延缓肾功能衰退的因素和密切随访应是治疗计划的一部分.
几项治疗研究报道了隔天或每天口服糖皮质激素、静脉注射大剂量糖皮质激素、及两者联合应用的结果:其中1项较严谨的研究证实:对儿童mpgn,激素治疗在减缓肾小球滤过率(gfr)下降和稳定肾功能方面有效.80例患儿大部分为Ⅰ型mpgn,应用泼尼松(强的松)40mg/m2隔天口服,平均治疗时间为13个月,61%的治疗组患儿在研究阶段肾功能稳定,而安慰剂组仅为12%.证明了儿童mpgn患者应用糖皮质激素有效.研究显示儿童的mpgn早期应用大剂量泼尼松(强的松)可有效缩短病程.但尚有争议,仍须用严格的随机对照试验来验证.
danadio等分别研究双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林和华法林在mpgn治疗中对肾脏转归(包括尿蛋白排泄率)和血小板半衰期(出血倾向)的影响.结果是尿蛋白排泄率降低,但gfr无明显变化.cattran等研究59例mpgn患者服用环磷酰胺、华法林和双嘧达莫(潘生丁)的疗效,治疗时间18个月.作者详细说明了该项研究仅对Ⅰ型mpgn患者有较清晰的治疗,而对Ⅱ型疾病没有足够有力的证据得出结论.
目前对Ⅱ型还没有很有效的治疗方法.由于对治疗本病的合理方案还有争论,在选择治疗方案时应慎重地权衡疗效与治疗不良反应.叶任高等推荐使用下述方案:双嘧达莫(潘生丁)50~300mg/d,分3次服用.如有肾病综合征表现者,可用对症的方法,并试用标准疗程的激素,待减量至维持量(隔天晨顿服泼尼松0.4mg/kg)时,再维持应用较长时期,如有高血压,建议使用新阶梯法降压治疗.在实施治疗方案中应密切观察毒副作用,以扬长避短,达到治疗效果.
其他治疗包括降脂、acei、arb、低分子 肝素等,近年有学者报道用霉酚酸脂(mmf)治疗本病,显示初步效果,但病例数尚少,且缺乏对照和长期观察研究.
另外,细胞毒药物应用、血浆置换方法、中药治疗在一些研究治疗中获得一些疗效.
临床医生在决定什么类型的患者何时进行治疗时,必须考虑疾病的预期病程和结局,以及治疗的利弊,肾功能不全的进行性发展和药物治疗引起的依从性差等因素.

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳.
2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量.
3、给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等.

本病3型病程转归基本相同,预防要从自身健康着手,平时避免劳累,合理饮食,科学锻炼,增强体质,提高机体免疫力,以防疾病发生,对于已患和出现并发症的病人,应对原发病及并发症进行积极有效的预防和治疗,一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感,强效且无肾毒性的抗生素治疗,有明确感染灶者应尽快去除,以防肾功能不全的进行性发展.