诊断
分为两步,第1步为辨别是否谵妄,需要通过病史,床旁精神状况检查,特别对注意力的检查并复习谵妄的诊断标准来完成,第2步是从大量的可能诊断中识别出引起谵妄的病因.
谵妄诊断的临床标准变异很大,而且常用的精神状况量表及测验可能无助于将谵妄与痴呆及其他认知障碍相鉴别,由于诊断中的变异性,已发展出特异性量表及标准来作谵妄的诊断.
(1)icd-10精神与行为障碍分类中对谵妄的诊断标准如下:
①这是一种病因非特异的综合征,特点是同时有意识,注意,知觉,思维,记忆,精神运动行为,情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱.
②可发生于任何年龄,但以60岁以上多见.
③谵妄状态是短暂的,严重程度有波动,多数病人在4周或更短的时间内恢复,但持续达6个月的波动性谵妄也不少见,特别是在慢性肝病,癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄.
④有时人们将谵妄区分为急性和亚急性,这种区分的临床意义很少,应将谵妄视为病程易变,从轻微到极重,严重程度不一的单一性综合征.
⑤谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆.
(2)诊断要点:患者或轻或重地存在如下症状即可明确诊断.
①意识和注意损害:从混浊到昏迷,注意的指向,集中,持续和转移能力均降低.
②认知功能的全面紊乱:知觉歪曲,错觉和幻觉——多为幻视;抽象思维和理解能力损害,可伴有短暂的妄想;但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯;即刻回忆和近记忆受损,但远记忆相对完好,时间定向障碍,较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍.
③精神运动紊乱:活动减少或过多,并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端,反应的时间增加,语流加速或减慢,惊跳反应增强.
④睡眠-觉醒周期紊乱:失眠,严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒;昼间困倦;夜间症状加重;噩梦或梦魇,其内容可作为幻觉持续至觉醒后.
⑤情绪紊乱:如抑郁,焦虑或恐惧,易激惹,欣快,淡漠或惊奇困惑.
鉴别诊断
鉴别诊断的要点,是在概念上应注意与轻度意识混浊,亚急性意识错乱(subacute confusional state)及梦样状态(dream-state)相鉴别.
谵妄可以定义为一种中等程度或严重的意识混浊,并且至少有以下四者之一表现明显:
①错觉,幻觉等知觉障碍.
②言语不连贯.
③精神运动性不安,行为瓦解,动作是习惯性的或无目标导向的.
④短暂而片断的妄想.
反之,上述四者都没有的意识障碍便是狭义的意识混浊.
所谓亚急性意识错乱(subacute confusional state):系指持续几天或1周以上的中等程度的意识混浊,其突出的表现为对复杂事物的能力损害,例如,病人能说出长针短针指的数字是多少(通常用特制的硬纸钟面做检查),却说不出时间,且照例有言语不连贯.
梦样状态(dream-state):也是一种与谵妄近似但不同的意识障碍,谵妄时病人的体验是零散无联系的,梦样状态中体验到的却是相对完整的情景,病人是实际参与者,由于梦样体验的相对完整和带有故事性,病人大多能够回忆,而谵妄病人的体验一过去便完全遗忘.
由于临床表现很少提供致病原因的线索,鉴别诊断主要依靠全面病史,体检及实验室检查来完成.
1.病因鉴别诊断:几乎任何足够严重的内科或外科疾病都能引起谵妄,最好的鉴别办法就是追踪所有可用的诊断线索,大约半数老年谵妄病人有一种以上的致病因素,谵妄的病因中,老年人最常见的是代谢障碍,感染,卒中及药物,特别是抗胆碱能药及安眠药的服用,年轻人中的最常见因素为药物滥用及戒酒.
2.特殊病理鉴别诊断:谵妄必须与痴呆,wernicke失语及精神病相鉴别,用于痴呆筛选的认知性量表对鉴别痴呆和谵妄不可靠,痴呆的主要鉴别特征是病程长,缺乏突出的波动性注意及知觉缺损,慢性意识模糊状态持续6个月或更久者为痴呆的一型,变为慢性的谵妄病人倾向于逐渐进入嗜睡状态,一天当中病情少有波动,知觉障碍少见,昼-夜周期也很少破坏,另外,谵妄和痴呆常常重叠在一起,因为谵妄病人发展为附加痴呆的易感性高,痴呆病人病情突然恶化者应考虑发生谵妄.
语言检测能区别wernicke失语与谵妄语言,失语病人有不同类型错语,包括新语症,并相对保留对体轴性命令(如伸舌,闭眼)的理解,患者的书写内容空洞并有错写,与前面提到的谵妄病人机械性及技巧性书写障碍不同.
可误为谵妄的精神病有精神分裂症,抑郁,躁狂,孤独症,注意力缺损及ganser综合征,一般而言,精神病患者无波动性注意力缺陷的及其他方面的缺陷,精神分裂症病人的言语紊乱突出,主题稀奇古怪,幻觉多为迫害性的说话声音而很少为恐怖性视觉影像,妄想为系统性及与个人有关系,相反,谵妄的幻觉常为视觉性,妄想短暂而片段,急性躁动性抑郁及易激惹突出的躁狂可误认为谵妄,最后,40岁以上无精神病既往史而出现精神病行为者可能由谵妄所致,这是一个通用原则.
