临床特点易栓症的临床表现主要为血栓形成,以静脉血栓多见,少数有动脉血栓.遗传性易栓症通常在45岁以前曾有血栓病史,或反复的血栓史,或多发性血栓,或罕见部位的血栓形成史(如肠系膜静脉血栓、布-加综合征).纯合子者发病较早,症状较重,甚至夭折;杂合于多为非致命性的,甚至可终生不发生血栓栓塞.其临床表现取决于血栓发生的部位、范围和形成速度等.深静脉血栓形成最常见的并发症为肺栓塞,是导致死亡的主要原因.不同类型的遗传性易栓症的临床表现不尽相同.遗传性蛋白c缺乏症约有20%的患者发生动脉血栓(如冠心病、脑梗死等),其纯合子多表现为新生儿暴发性紫癜,严重者可致死.蛋白c缺乏症和蛋白s缺乏症可表现为双香豆素诱发的皮肤坏死.遗传性抗凝血酶缺乏症患者的临床表现差异较大,仅部分患者发生血栓,在同一家系中有些患者可能无症状.多数i型杂合子患者在45岁以前有过静脉血栓病史;在纯合子患者中,Ⅱ型可发生重度静脉血栓栓塞. fⅫ缺乏者和富组氨酸糖蛋白血症,动脉血栓形成的发病率较高.遗传性高同型半胱氨酸血症常见早发的动脉粥样硬化及动脉血栓形成,静脉血栓少见.其纯合子者还可表现骨质疏松、肢体细长、晶状体脱位、智力低下等.pai-i增多症可由于静脉栓塞而并发髋部及肩部骨质坏死.

诊断、鉴别诊断对有易栓症临床表现的患者除了仔细询问现病史、既往史与家庭史外,更须注意有无其他诱发因素,如高龄、长期卧床、创伤或手术、肾病综合征、炎症、服用激素或避孕药、妊娠、产后及肥胖等.同时应进行相关的实验室、影像以及其他检查.必要时作家系调查.目前,我国对于部分遗传性易栓症已经制定了诊断参考标准:如遗传性蛋白c和(或)蛋白s缺乏症、遗传性抗凝血酶缺乏症、抗活化蛋白c血症、异常纤维蛋白原血症、异常纤溶酶原血症,以及采用高效液相法、免疫荧光法测定血浆半胱氨酸含量等.(一)遗传性易栓症与获得性易栓症鉴别许多原因可引起蛋白c、蛋白s、抗凝血酶-Ⅲ抗原水平和活性继发性下降,譬如肝病、肾病、dic、急性炎症、红斑性狼疮、成人呼吸窘迫综合征、消化道疾病、妊娠、口服避孕药、雌性激素、使用华法林,天冬酰胺酶,化疗药、溶栓剂治疗及急性血栓形成、继发高凝状态等,在诊断遗传性易栓症中应排除上述继发因素.(二)由于易栓症检测手段敏感性及特异性的局限,各类型之间应注意相互鉴别Ⅱ型蛋白s缺乏症应与抗活化蛋白血c症作鉴别,因为二种疾病诊断中都采用以aptt试验为基础的检测方法.采用apc—aptt试验诊断抗活化蛋白c症时,应与遗传性蛋白s缺乏症Ⅱ型及遗传性蛋白c缺乏症Ⅱ型鉴别.对apcr阳性者需作基因分析,以确定疾病本质.(三)由于抗活化蛋白c现象在我国人群中发生率低,且并不发生血栓形成,当有其他基因缺陷存在时,譬如合并有抗凝血酶、蛋白c或蛋白s缺陷,才会增加血栓形成的发生率.因此,在血栓形成患者的apcr阳性时.应同时对其他引起易栓症的病因进行检查,以免漏诊.(四)异常纤维蛋白原血症与先天性低纤维蛋白原血症鉴别遗传性易栓症比较少见,实验室检测复杂且费用贵,国内尚未普及开展.因此,临床上误诊、漏诊率高.对于高度疑为易栓症,且有阳性家族史者,应进行相关的实验室检查,必要时进行家系调查.

遗传性易栓症的治疗概要:遗传性易栓症可结合具体病种、病情进行适当的替代治疗或特异性治疗等防治治疗.对于易栓症患者血栓形成的处理包括替代治疗(遗传性易栓症)、积极治疗原发病和纠正易栓状态.一旦确诊,即予抗凝治疗.遗传性易栓症的详细治疗:防治(一)对于有易栓症基因表型(包括高血栓危险性的i型抗凝血酶缺陷与有多种缺陷),但无临床表现的患者及其家系成员,一般不做一期预防.因为抗凝治疗造成的严重出血危险性已超过预防的效果.(二)对于有易栓症而无临床表现,或家系中有易栓病患者的人,如有促血栓因素存在或处于血栓易发状态时,可短期给予预防性抗凝治疗.不管有无易栓症,有静脉血栓栓塞病史的人如处于手术、创伤、石膏固定或妊期卧床等易发血栓的状态,可予短期的预防性抗凝治疗.(三)遗传性易栓症在预防性抗凝治疗同时,可结合具体病种、病情进行适当的替代治疗或特异性治疗.(四)在有易栓症(特别是因子v leiden)的妇女,如服用复合避孕药,发生血栓的危险性明显增加,可考虑改用其他避孕方法.对遗传性抗凝血酶缺乏症,在手术前或分娩前,抗凝血酶(at)浓缩剂适于短期预防和治疗,能迅速升高血液中at水平.首次剂量50~70u/kg(1u/kg剂量可使血浆at活性升高1%~l 5%).用药后,血浆at活性可升高到50%一75%,此后每日输注1次.血浆at活性低于50%时,需继续输注at浓缩剂.单用肝素不能奏效,但配合at浓缩剂的应用,则能增强抗凝作用.肝素首次剂量为10~20u/kg静滴,24小时内总剂量为100~200u/kg.(五)对于遗传性蛋白c缺乏症,肝素及华法林可作为血栓形成的预防治疗药物.但在华法林治疗中应当防止发生出血性皮肤坏死.因此,无论是纯合子型或杂合子型的pc缺乏者中,在采用抗凝治疗前2天,血选用pc浓缩剂(或新鲜血浆、凝血酶原复合物、fⅪ浓缩剂)以提高血浆pc浓度.pc浓缩剂39u/kg静滴,每18小时1次,可使血浆pc活性达到50%.1次输入pc浓缩剂0.45u/kg,可以使血浆中pc活性增高1%.(六)遗传性蛋白s缺乏症,尚无ps浓缩剂提供,可参照遗传性pc缺乏症进行治疗.妊娠妇女,于分娩前后给予普通肝素l000—1500u/d或lmwh,可降低血栓的发生率.(七)凝血因子Ⅷ升高,用普萘洛尔有暂时降低血浆fⅧ:c的作用,40mg/次,口服,每日3次,共14天,可使部分患者的血浆fⅧ:c水平下降25%,但停药2个月后,血浆fⅧc又恢复到原先水平.(八)先天性异常纤溶酶原血症,口服抗凝剂(如华法林)或促进纤溶酶原合成的药物,如雄诺龙(康力龙)、达那唑等,有助于预防应激状态时的血栓形成.小剂量肝素、苯乙双胍(苯乙福明)和己烯雌醇等,于外科术前1~2天血用,也有防栓作用.(九)遗传性高同型半胱氨酸血症.用维生素b6、维生素b12和叶酸可降低血浆中同型半胱氨酸浓度.约50%的杂合予使用维生素b6有效.当使用维生素b6无效时,可改用叶酸.维生素b12,叶酸和甜菜碱联合使用可使同型半胱氨酸水平降至正常.在上述药物治疗无效时,改用青霉素胺可能有效.对于易栓症患者血栓形成的处理包括替代治疗(遗传性易栓症)、积极治疗原发病和纠正易栓状态.一旦确诊,即予抗凝治疗.(一)对深静脉血栓与肺栓塞患者,以标准剂量肝素/华法林治疗,待华法林起效后,停用肝素,单用华法林维持6个月,pt的国际标准化比值(inr)控制在2.5(范周2~3).孕妇禁用.(二)停止治疗后复发者,可重新给予肝素,然后再用华法林保持pt inr 2.5.如果患者在抗凝治疗并且inr维持在2.0~3.0的过程中仍复发,应增加抗凝用量,使inr达到3.5(范围3.0~4.0).(三)对远端(小腿)静脉血栓,或血栓由暂时的危险因素诱发并且该因素已不再存在,治疗时间可适当缩短.但若血栓危险因素持续存在(如肿瘤),或有危险较高的易栓症(如抗凝血酶缺陷i型与Ⅱ型中的凝血酶结合位点异常,或有多种缺陷),应根据具体情况适当延长治疗时间.(四)对静脉血栓栓塞初发患者,口服抗凝治疗结束后两年中的复发率为15%~20%.持续治疗可降低复发率,但出血的危险性也随之增加.(五)对于有两次或多次自发性静脉血栓疾病的患者,有阳性家旌史者,可妊期用抗凝剂预防.如果一些诱发因素(如妊娠、手术或服用雌激素)已去除,则可停用抗凝剂进行观察.若这些诱发因素再次存在,则需重复预防性治疗.(六)对于遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白c缺乏症、遗传性蛋白s缺乏症、抗活化蛋白c现象与凝血因子v leiden、异常纤维蛋白原血症,目前已有多种替代制剂可供应用(具体用法见预防).异常纤维蛋白原血症有出血表现时,可以输注新鲜血浆、冻干血浆或纤维蛋白原制剂,输入100ml新鲜血浆或200ml全血,约可提高纤维蛋白原浓度100mg/l.遗传性异常纤溶酶原血症可继续服用促进纤溶酶原合成的药物.有血栓形成时,在给予t-pa、sk或uk时,应同时给予正常纤溶酶原.家族性富含组氨酸糖蛋白血症有偏头痛或恶心时,可服用甘露醇40g/d和泼尼松龙5~10mg/d.有血栓形成者,普通肝素25 000u/d静滴,次日增加肝素,剂量(37 500u/d);同时给予溶栓剂t-pa100mg静滴,2小时内滴完.遗传性高同型半胱氨酸血症有血栓形成的患者,可给予溶栓剂、抗凝剂和抗血小板药物,用维生素b6、b12、叶酸治疗,对部分患者有效.