颈椎结核治疗前的注意事项
关于脊椎结核治疗的历史可以追朔到17世纪,当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息.随着抗结核药物在临床应用,外科技术的进一步发展,尤其自六十年代以后颈椎结核的治疗方法的改进,颈椎结核的治愈率有了很大的提高.颈椎结核也是全身结核感染的局部表现,因此治疗本病时不应忽视全身性治疗,在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术疗法.
一、非手术疗法:血运丰富的颈椎不但发病率低,而且病变吸收快,修复能力强.因此,不少病例可以通过非手术疗法获得治愈.
1.一般治疗:颈椎结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症.全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系.休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的.休息使机体代谢作用降低,消耗减少,体温下降,体重增加,有利于体力恢复.因此,患者要有足够的休息和睡眠.同时改善营养状况也很重要.积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物.营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素b、c等.贫血的可给铁剂、维生素b12、叶酸等.严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml.肝功能不好的需进行保肝治疗.合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物.对截瘫患者应加强护理,预防褥疮,并防止肺部感染和泌尿系感染.
2.局部制动:为了缓解、防止增加畸形,避免病变扩散,减少体力消耗,及时使患者休息,颈部制动非常重要.病情较重者可采用颈托、支架或石膏保护.病情较重或已发生截瘫者,应绝对卧床.必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引.枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者,牵引重量为1~2kg.吃饭时可将牵引暂时拿下,以便开口.颅骨牵引比较安全、舒适,而且能给予较大的牵引重量,成年人可用5kg重量,儿童酌减,畸形纠正后可使用2kg维持.牵引时可以使患者仰卧,身下垫一厚褥子,枕部放在床上,使颈椎处于过伸位.对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防枕骨结节处发生褥疮.预防的方法是定时翻身,在枕骨结节下方垫一气圈,定时按摩并用酒精涂擦.
3.抗结核药物治疗:抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用,可提高疗效,促进病变的愈合.目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素.二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等.
①异烟肼(inh) 具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好.口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌.成人每天用量300mg,分3次服用.小儿用量,每天每kg体重10~20mg.异烟肼对肝功能有损害,还有引起神经炎及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生b6.
②利福平(rfp) 灭菌作用最强.口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过血脑屏障进入脑脊液.利福平对结核病的治疗效果较好.成人剂量为每天450~600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用.儿童一般用量为每日每千克体重20mg.利福平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用.故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用.
③吡嗪酰胺(pza) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用.pza和rfp联合则具有最强的灭菌作用.成人每天用量1~1.5g,分2~3次口服.中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛.
④乙胺下醇(emb) 抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中.成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度.副作用有视力障碍.当早期出现色觉障碍时即应停药.
⑤链霉素(sm) 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用.口服不易吸收,肌肉注射可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障.长期服用可有听神经损害和肾功能损害,注意定期检查肾功能.成人使用剂量,每天1g,分两次肌注.儿童用量为每天15~30mg/kg体重.
抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药.目前临床所用的联合用药方案很多,有人研究表明:inh、rfp和pza三药联合使用能发挥各自作用和协同作用,作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群,药物在不同ph值的情况下达到杀菌和灭菌作用,从而大大缩短治疗时间.疗程一般为6~9个月.用药期间注意观察毒副反应.定期检查并及时调整.
二、手术治疗:在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶,可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,大大提高了颈椎结核的治愈率.同时应强调手术适应证,不应滥用手术.
手术适应证:①有较大的寒性脓肿;②影像学显示病灶内死骨及空洞形成者;③有脊髓压迫症状者;④窦道经久不愈者;⑤局部病灶稳定,患者全身状况允许.
手术前准备:除了常规的术前准备外,还应系统使用抗结核药物,使病变相对稳定,体温、血沉接近正常.对全身状况较差者应加强营养,尽量纠正贫血和低蛋白血症等.必要时输血、人体白蛋白等.寰枢椎结核有脱位发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗,使脱位整复,纠正畸形.
麻醉及其注意事项:颈椎结核患者的手术,麻醉多采用气管插管静脉复合麻醉.必要时可行气管切开后插管.颈椎结核患者体质较弱,尤其是合并高位截瘫、咽后壁脓肿等情况,给麻醉带来一定困难.颈椎活动受限,声门难以暴露;颈椎椎体骨质破坏,严重者合并颈椎脱位,用力不当导致脊髓横断危及生命;气管插管或喉镜用力过猛、咽后壁脓肿破损窒息死亡;高位截瘫患者心肺代偿功能极差,对麻醉药物耐受性亦差.故插管应小心完成,并发咽后壁脓肿以及截瘫者,均行清醒插管.咽后壁脓肿较大者,于插管前抽吸脓汁.
手术方法:颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术.根据不同病情可行病灶清除植骨术、病灶清除椎管探查术、单纯脓肿切开排脓术、枕颈融合术等.
①寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突,多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收.若保守治疗无效,则病灶清除可经口腔入路.术前3天开始清洁口腔,并用广谱抗菌素咽部喷雾.手术时患者仰卧,颈部过伸位.先在局麻下行气管切开插管给全麻.用开口器将口张大.口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒.悬雍垂用丝线缝合在软腭上,用压舌器将舌根向下压.在切开前先用长纱条将食管及气管入口堵住,防止脓液和血液流入.在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开,切口长约4cm,一般出血不多.切开脓肿壁后立即将脓汁吸走.经此切口伸入小刮匙将干酪样坏死物质,死骨和肉芽等刮净.向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉.病灶清除完毕后冲洗,注入抗结核药物,最后分两层缝合创口.
②颈2~7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路.麻醉成效后,患者仰卧,颈部过伸位.选用颈前横切口或胸锁乳突肌前缘切口,颈后三角的寒性脓肿可采用锁骨上切口.按颈前路途径显露脓肿后,保护好皮肤和正常组织,用手指触摸椎前软组织,确定脓肿的部位和范围,必要时可用空针试探穿刺.在脓肿正中切开,以免损伤位于椎旁的颈交感神经和膈神经.切开脓肿壁后吸净脓汁,将死骨、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质等彻底清除,脓肿壁应尽量切除干净.椎体病变应清除彻底,直至周围出血的健康骨质为止.如病变椎体较多,其间未受累的椎间盘亦应同时摘除.冲洗病灶后,放入抗结核药物.必要时植入自体髂骨或肋骨块.放置橡皮半管引流条后,按层缝合创口.术后24~48小时拔出引流条等.
③其他手术 寰枢椎结核行病灶清除术后,为了维持颈椎稳定性,大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术.寒性脓肿较大,病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者,可行单纯脓肿切开排脓术.病变严重造成椎管狭窄者,可行椎体病灶清除和椎管探查术.后路病灶清除融合术目前多不主张采用.
术后处理及康复:术后一般需卧硬板床休息.儿童患者可石膏制动.一般需1个月左右,最好经x线检查,证明患者的病灶已稳定.植骨已融合,血沉已恢复正常时,才允许其下地活动.下地活动时须颈托或支架保护,一般要维持保护10~16周.术后应继续使用抗痨药物,并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间.为了防止感染,手术后可加抗感染药物7~10天.加强营养和全身支持治疗.每3个月复查肝肾功能、血沉和x线片以了解病灶愈合和病变稳定情况.鼓励患者树立战胜疾病的信心,加强功能锻炼.经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率,约有95%.
