1.急性重症肝炎的常见症状(1)急性起病,发热,或高热,恶寒,乏力,少数有肌肉、关节疼痛.(2)消化道症状:恶心,呕吐,腹胀,食欲不振.(3)黄疸,并迅速加深.(4)神经系统症状:烦躁,狂躁,或抑郁,谵妄,昏迷.2.急性重症肝炎的常见体征(1)皮肤、粘膜黄染,肝界缩小,肝臭.(2)皮肤、粘膜出血,如见注射部位大片瘀斑.(3)神志改变.初为性格、行为异常,继而昏睡,甚则昏迷.先有肌张力增强,腱反射亢进,病理征阳性,扑翼样震颤,继而肌张力降低,各种反射消失.(4)昏迷时,呼吸变深变慢,或出现陈-施呼吸.(5)后期出现休克,弥漫性血管内凝血(dic).

(一)实验室及其他检查1.一般检查(1)血象 白细胞总数与中性粒细胞增高,dic时血小板减少.(2)尿常规 出现蛋白、管型、红细胞、白细胞,及尿胆原与尿胆红素阳性.2.肝功能检查(1)血胆红素迅速上升,达171mmol/l以上.(2)血清谷丙转氨酶早期升高,继而迅速下跌,出现“胆酶分离”现象.(3)凝血酶原活动度<40%.3.其他生化检查(1)血氨增高,大于 58umol/l.(2)胆碱脂酶活性降低.(3)尿素氮可升高,二氧化碳结合力、血钾、钠、氯等可异常.4.血清学检查通过血清学检查,可鉴别肝炎病毒的类型,如用酶联免疫吸附法(elisa)检查抗一hav—igm、hbsag、hbeag、抗hbs、抗hbc:、抗hbe、抗hcv等,用pcr技术检测hbv—dna多聚酶、及hcv—rna等.(二)临床诊断思维1.诊断原有与病毒性肝炎密切接触史或输血和血制品史,出现急性黄疸型肝炎症状,但短期内黄疸迅速加深,肝脏进行性缩小,起病后10天内迅速出现精神神经症状,肝功能异常,胆酶分离,凝血酶原活动度降低,即可诊断为本病.进一步血清学检查.可作出秆炎病毒分型诊断.2.鉴别诊断(1)重症肝炎的分型鉴别国内将重症肝炎分为三型:急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎.本节所讨论的即急性重症肝炎.亚急性重症肝炎的发病机理大体与急性重症肝炎相似,唯发展略缓.病理检查可见新旧不等的大块肝坏死和架桥样坏死,残存肝细胞增生成团.临床以急性黄疸型肝炎起病,发病后10日~8周内陷入肝衰竭,出现肝性脑病,后期死于肾功能衰竭与脑水肿.慢性重症肝炎为陷入肝衰竭的严重慢性活动性肝炎,有慢性肝病病史和临床表现.(2)药物性肝炎也可出现明显肝脏损害和黄疸,但胃肠道症状不严重,具有接受锑、砷、抗结核药等药物史.(3)钩端螺旋体病也是急性起病,有发热黄疸,皮肤粘膜出血.但每有疫水接触史,周身疼痛,腓肠肌压痛明显,结膜充血,血和尿中可找到病原体.3.急性重症肝炎的危重指标(1)临床表现有明显出血,意识障碍,少尿或无尿,短期内黄疸急剧加重等.(2)血氨增高>58umol/l.(3)凝血酶原活动度极度降低,<40%.(4)出现严重并发症,如肝.肾综合征等.

急性重症肝炎的治疗概要:急性重症肝炎防治肝性脑病与肝肾综合征.绝对卧床休息,饮食以高糖、高维生素为宜.门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能等.胰高糖素-胰岛素疗法.前列腺素e1、肝细胞生长因子、肾上腺皮质激素等.防治肝性脑病.防治肝肾综合征.通过中医治疗.急性重症肝炎的详细治疗:(一)西医治疗1.治疗原则保护肝细胞,减少肝细胞损害,促进肝细胞再生,防治肝性脑病与肝肾综合征,保持水、电解质与酸碱平衡,必要的支持对症治疗.2.治疗措施(1)一般支持疗法绝对卧床休息,饮食以高糖、高维生素为宜,血氨增高者进食无蛋白饮食.不能进食者,可静脉滴注10%葡萄糖液1500~2000ml,内加能量合剂和大剂量维生素c.可酌情输新鲜血浆,全血或白蛋白,有利于防治出血和继发感染.应特别注意保持水、电解质与酸碱平衡,酌情补钾,补钠,纠正碱中毒、低血糖及缺氧等.(2)门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡等作用.用法为每日20ml溶于10%葡萄糖液中静脉滴注.(3)胰高糖素-胰岛素疗法有促进肝细胞再生、降低血氨、纠正氨基酸失衡的作用.用法为胰高糖素1mg,胰岛素10u,加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,每日2次.(4)前列腺素e1可保护肝细胞免受破坏,并促进肝细胞再生,及扩张小血管,改善肝、肾循环,降低肝肾综合征的发生率.用法每日100~200ug,溶于10%葡萄糖内缓慢静脉滴注.(5)肝细胞生长因子(hgf)通过刺激dna合成而促进肝细胞再生.、用法为20~loomg(粗制品)肌肉注射或于10%葡萄糖内静脉滴注.(6)肾上腺皮质激素酌情用于本病早期病情发展迅猛者,以抑制过强的免疫反应和炎症反应,防止肝衰竭.(7)防治肝性脑病①降低血氨 限制蛋白质的摄入.保持大便通畅,可用适量生大黄泡服.抑制肠菌繁殖,可用氟哌酸0.2g,每日3次口服,或卡那霉素1g,每日2次口服.降低肠道ph 值,可口服乳果糖25g,每日2次,或用酸性洗肠液灌肠.通过以上措施,以减少肠道氨的产生与吸收.乙酰谷酰胺能透过血脑屏障,在脑内分解出谷氨酸,再与氨结合成谷氨酰胺而排出,较适宜本病肝性脑病的治疗.用法400~800mg,溶于葡萄糖液中静脉滴注.另可用精氨酸5~10g溶于葡萄糖液中静脉滴注.谷氨酸盐因不易透过血脑屏障,且易碱化血液,有加重肝性脑病之弊,现已不用.②对抗假性神经递质左旋多巴可进入脑内转化为多巴胺,取代假性神经递质,恢复神经传导,促进患者意识恢复.用法为首剂loomg,以后每12小时递增100mg,至每日300~600mg,加于10%葡萄糖液中静脉滴注,维生素b6因可使左旋多巴在血中脱羧过快,故禁同用.③纠正氨基酸失衡 本病患者因氨基酸代谢障碍,出现支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失调.补充支链氨基酸溶液可使其比例恢复正常,抑制芳香氨基酸进入脑内,而且还可补充营养.用法每日250~500ml,静脉滴注.④防治脑水肿 用20%甘露醇或25%山梨醇每公斤体重1~2g,加压静脉滴注,每4~6小时1次.并发肝肾综合征时,改用速尿静脉注射.(8)出血的治疗出血是急性重症肝炎的主要并发症和致死原因之一,可出现皮肤粘膜出血、上消化道出血、颅内出血等.可酌情输新鲜全血或血浆;用凝血酶原复合物 200~400u加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,隔日1次;甲氰咪胍0.8g加入葡萄糖液中静脉滴注.其他止血药如维生素k、安络血、止血敏、止血芳酸等也可选用.并发弥漫性血管内凝血者,可应用肝素,每公斤体重1mg加入葡萄糖液或其他液体(低分子右旋糖酐、血浆等)250ml,静脉滴注,每 4~6小时1次,每滴完1次即测试管法凝血时间,使其数值维持在25~30分钟为宜,俟出血明显减少,dic凝血象恢复正常时,逐渐减量.在用肝素的同时应补充凝血因子(凝血酶原复合物等)及血小板.(9)防治肝肾综合征消化道出血、过量利尿、并发严重感染、弥漫性血管内凝血、休克、应用损害肾脏的药物等都是诱发肝肾综合征的因素,应注意避免和及时处理,避免应用消炎痛、保泰松、乙酰水杨酸等抑制前列腺素合成的药物.早期应用改善肾血流量的药物可能对本综合征有预防和治疗作用,如用山莨菪碱(654—2),每日 30~60mg加入葡萄糖液中静脉滴注或分次静脉注射,躁狂病人则改用东莨菪碱0.3~0.9mg静脉注射,每日1~3次.一旦出现少尿或无尿,应鉴别是血容量不足还是肾功能不全,如为肾功能不全则应鉴别是肾小管坏死还是肝肾综合征.目前对肝肾综合征还缺乏有效的治疗方法,可试用:山莨菪碱,前列腺素 e1,大量速尿(240mg)稀释后静脉滴注或分次静脉注射,腹腔内注射多巴胺60mg+速尿240mg,透析.(二)中医治疗1.热毒炽盛主证:黄疸急起,迅速加深,高热烦渴,呕吐频作,胁痛腹胀,烦躁不安,大便秘结或胶粘不爽,小便如浓茶.舌质红,苔黄燥,脉弦数.治法:清热解毒,利湿退黄.例方:茵陈蒿汤,黄连解毒汤合五味消毒饮.常用药:茵陈、大黄、栀子、黄芩、黄连、黄柏、银花、蒲公英、紫花地丁、连翘、丹参、赤芍、虎杖、龙胆草.应急措施:
茵栀黄注射液20ml于10%葡萄糖液中静脉滴注.2.热毒内陷主证:身黄如金,高热尿闭,衄血便血,皮肤发斑,烦躁不安,或狂乱抽搐,甚则谵语昏迷.舌质红绛,舌苔秽浊,脉弦数.治法:清热解毒,凉血开窍.例方:星角散.常用药:星角用水牛角代替,黄连、栀子、升麻、茵陈、生地、丹皮、玄参、赤芍.应急措施:
安宫牛黄丸1粒或紫雪散1支,口服.醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖中静脉滴注,配合茵栀黄注射液20ml稀释后静脉滴注.