无特殊人群

无传染性

典型临床病程可分为4期:甲状腺毒症期(早期),甲状腺功能正常期,甲状腺功能减退期(甲减)和恢复期,但有一半的病人并无甲减期而仅有前二期.
1.甲状腺毒症期:
主要的临床表现是甲状腺滤泡破坏后,甲状腺激素溢出而形成的甲亢症状,发病突然,一般全身症状与其他疾病所致甲亢表现并无差别,其临床特点有:
(1)发病前一般无病毒感染的前驱症状,无碘接触史.
(2)通常表现为轻度或中度甲亢,约10%病人可出现高代谢状态,一般无突眼,约80%病人可无任何临床症状.
(3)无发热,约50%的病人血沉增快.
(4)约一半的病人甲状腺肿大,少数可伴有结节.
(5)甲状腺无痛亦无触痛,是st的显著特点.
(6)无胫前的黏液性水肿.
(7)血清t3,t4,ft3,ft4均可升高,tsh降低.
(8)甲状腺131i吸收率明显下降和延迟,尤其24h吸收率在3%以下,给予甲状腺素后并不回升.
(9)约50%的病人弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润,组织纤维化和hurthle细胞极少见,未见亚急性甲炎的肉芽肿改变.
(10)尿碘含量升高.
2.甲状腺功能正常期:
st病人一般在2~6个月内症状缓解,血清t3,t4下降,131i吸收率升高达正常水平,甲亢症状消退,此期可持续数周.
3.甲状腺功能减退期:
约1/4~1/3病人血清t3,t4可进行性下降而出现甲减,tsh升高,此期可持续1~6个月,通常不超过1年,临床可出现甲减表现,轻者可在短时间内自行缓解,极少发展为永久性甲减.
4.恢复期:
临床症状消失,血清甲状腺激素水平和131i吸收率均恢复正常,部分病人不经过甲减期就直接进入恢复期.
产后型病人的临床表现常短暂而模糊,有明显的个体差异性,病人多在产后1~6个月出现甲亢表现,起病较急,特征为产后一过性,无痛性,弥漫性或结节性甲状腺肿大,甲亢表现较轻,主要为体重减轻,明显疲乏感,心悸,食欲增加及神经系统症状,如怕热,多汗,紧张,焦虑,注意力不集中,记忆力下降,血清t3,t4,ft3,ft4升高,tsh下降,131i吸收率下降,80%以上病人tpoab阳性,而tgab阳性者约1/3,仅有40%的病人具有特征性甲状腺功能演变过程,60%的病例只有甲亢期,经治疗后直接过渡到恢复期,无甲状腺功能改变的患者,往往仅有无痛性甲状腺肿大,产后型st病人再次妊娠时复发率可高达50%.

1.白细胞计数
正常,半数病人红细胞沉降率(esr)升高,但多见第1h＜50mm.
2.甲状腺摄碘率
甲亢阶段多＜3%,且外源性tsh不能增加碘摄取率;因循环t4水平增高抑制了促甲状腺激素(tsh)的分泌及甲状腺滤泡上皮功能受损所致.恢复阶段甲状腺摄碘率回升.
3.激素测定
早期t3,t4增高,tsh降低,功能低下阶段及恢复期t3,t4,tsh相应发生改变.
4.促甲状腺激素释放激素(trh)兴奋试验
阴性.恢复阶段tsh对trh重新有反应.
5.甲状腺自身抗体
大部分病人应用敏感的方法测定抗甲状腺过氧化物酶抗体(tpoab)增高,但凝集法仅有一半病人呈阳性结果.tpoab阳性率明显高于甲状腺球蛋白抗体(tgab).甲状腺刺激抗体(tsab)正常.
6.尿碘排泄
在正常高限或高于正常.
7.甲状腺组织及细胞学检查
有助于确诊.

诊断
对于产后1年内出现的疲劳,心悸,情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑有产后甲状腺炎有可能,对于中年人,出现无痛性甲状腺肿大,有甲状腺功能亢进的表现,且血清t3,t4升高,甲状腺摄131碘率降低,宜应考虑本病.
鉴别诊断
1.亚急性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎很少发生甲亢,甲状腺疼痛且有压痛;而无痛性甲状腺炎的甲状腺不痛亦无压痛;伴有甲亢症状的亚急性甲状腺炎很少反复发作;而10%~15%的无痛性甲状腺炎可反复发作,病毒感染前驱症状常见于亚急性甲状腺炎;很少见于无痛性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎大多数血沉加快,可达100mm/1h;而无痛性甲状腺只有轻度增快.
2.graves甲亢:graves甲亢t3,t4值增高,吸131i率亦升高;而无痛性甲状腺炎,t3,t4值增高,t3/t4<20∶1,ft3/ft4<0.24,吸131i率降低(常<3%),可无突眼及胫前黏液性水肿,病程短至数周或数月.
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎:虽然二者甲亢症状相同,但慢性淋巴细胞性甲状腺炎吸131i率尚在正常高界或高于正常,甲亢症状很少自然缓解,针吸活检可以对鉴别有诊断意义.
4.与131i降低的其他疾病鉴别:如碘甲亢,药源性甲亢,转移性功能性甲状腺癌等鉴别.
5产后型pt:还应注意与缺乏甲状腺激素使垂体假腺瘤性增生的高催乳素血症及真正的产后发生的催乳素瘤相鉴别,产后甲状腺功能障碍引起的长期闭经应与席汉综合征或自身免疫性垂体炎相鉴别.

(一)治疗
pt最主要的治疗应该是在早期,即甲状腺毒症期做出正确诊断以避免不适当的治疗.
1.β受体阻滞药 由于st是自限性疾病,其甲亢可自行缓解,因此,多数人主张只用β受体阻滞药(如普萘洛尔)对症治疗,普萘洛尔30~60mg/d,分3次口服,可有效抑制t4转变为t3,使tt4、ft4水平升高,而tt3、ft3水平下降,在甲亢症状缓解后应及时停药.放射性碘和手术是不可取的.
2.糖皮质激素 能显著缩短甲状腺毒症期,对于抑制全身免疫反应有一定疗效,可用泼尼松(强的松)30~50mg/d,逐渐减量至10~20mg/d,治疗4周以上.减量后的持续时间是直至血清学检查甲状腺功能恢复正常为止,以减少复发.但糖皮质激素不能影响甲减的发生和复发,使用时应掌握指征.
3.甲状腺素 甲减期症状明显,可用小剂量甲状腺素治疗以缓解症状或密切观察病情发展,不作任何治疗,多数病人会自行度过甲减期而恢复.甲状腺素的替代治疗一般为3~6个月,剂量为:左甲状腺素(左甲状腺素)50~100μg/d或甲状腺素片40~120mg/d,可根据血清t3、t4、tsh水平和病人临床症状而调整剂量.
4.治疗中应注意的问题
(1)首先应对可疑甲亢或亚急性甲状腺炎病例仔细甄别,根据其临床特点诊断有无st可能,可作fnac或组织活检明确诊断.
(2)如诊为st,禁忌手术或核素治疗.
(3)如表现为轻度至中度甲亢,仅对症治疗,如常用普萘洛尔.如甲亢症状严重,可考虑小剂量短期抗甲状腺药物治疗,一旦甲亢症状减轻,应立即停药.
(4)如类似亚急性甲状腺炎特征突出的病例,可早期少量使用激素治疗.
对于tpoab阳性的亚临床甲状腺自身免疫疾病患者,应予以注意.这些病人在一些特定条件下如病毒感染、某些可造成自身免疫过程激化的应激因素、高碘负荷、内源性肾上腺皮质激素水平过低及干扰素α治疗丙型肝炎时均可发生st.因此,在特定人群中广泛筛查tpoab对及时发现和防治st有一定意义.
(二)预后
甲状腺肿及甲状腺功能障碍对年轻妇女只是短暂不适,无真正危险性,但合并红斑狼疮者应引起重视.产后甲状腺炎病人急性期过后,半数病人仍有甲状腺肿,测定抗甲状腺抗体滴度仍高,tsh对trh试验呈过度反应,再次分娩后ppt复发的危险性为25%~40%.无论病人甲状腺实质是否有萎缩,真正的危险是永久性的甲状腺功能减退.有报道,即使在一次缓解之后,仍有10.3%~29%的病例会成为永久性甲状腺功能减退.

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张.
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物.
4.避免寒冷刺激,注意保暖.

预防无痛性甲状腺炎要从生活入手,首先要保持精神的安逸,还要劳逸结合,养成有规律的生活习惯.
1、保持精神的安逸.人们的精神和身体有很大关系,能够保持精神的安逸,杜绝不良精神刺激可以预防甲状腺炎.临床上,甲状腺炎患者病情加重前常有不良刺激.如因一点小事与同事、家人争吵,且不能自控.因此,患者要学会控制自己的情绪.家人及单位的同事应对病人予以理解,创造一个较好环境.
2、劳逸结合,养成有规律的生活习惯.健康人不能认为自己的身体好就经常熬夜等.病人虽然进食多,但消化吸收功能差,身体较为虚弱.一般说,轻者不宜经常熬夜和进行长跑、游泳、爬山等剧烈活动;重病者,则宜静养,甚至卧床休息.此外,由于甲状腺炎病人常伴有突眼,眼外肌麻痹,容易出现视力疲劳,眼球胀痛.