无特定人群

无传染性

疼痛是最常见的早期症状,50%急性发作,特征是髋部不适,位置不确定,可发生于x射线片阳性发现之前或后,可能与骨内压增高,组织缺血或微骨折有关,最终关节面塌陷,致使疼痛进一步加剧,下肢活动尤其是内旋受限,有些患者出现间隙性跛行,症状类似慢性周围血管病性跛行,休息时症状减轻,活动及负重时加重,临床上对下列患者要特别警惕:
①原因不明的局部疼痛,尤其是髋痛,偶有跛行.
②对侧髋关节已明确诊断为骨坏死,因非创伤性骨坏死,髋关节双侧病变高达30%~80%.
③有明显诱因,如长期或短期大量应用类固醇激素,长期大量饮酒,胶原病(系统性红斑狼疮,类风湿病等),镰状细胞贫血,高雪瘤,减压病,以及有前述病因中所提及的各种诱发骨坏死的病史.

1.髓腔内静脉x射线摄影术
经测髓内压的套管针向髓腔内注入造影剂,连续摄x射线片,观察造影在髓腔内的行程及排空情况,从而检查血管走行结构,可以为股骨头坏死的早期诊断提供依据.
2.组织病理学检查
可作为股骨头坏死的确诊依据,早期可见血浆淤滞,间质水肿,偶可见泡沫细胞和黄骨髓小区域嗜伊红网状坏死,随后嗜伊红网状坏死区扩大,所有骨髓腔充满坏死组织,并出现骨小梁坏死,最后骨髓部分纤维化,坏死骨小梁数量进一步增加,周围有新生骨细胞围绕.
3.影像学检查
(1)x线检查是诊断股骨头坏死最简单、最实用的方法.股骨头坏死早期可表现为骨质正常或轻度疏松,有些病人因周围正常骨组织的失用性萎缩,而出现病变区骨密度相对均匀增高现象,随后可见负重区有楔状硬化带或骨组织囊性病灶形成,进一步出现与关节面平等的“新月状透亮带”,关节间隙增宽,此时提示支撑关节软骨下骨板的松质骨骨折塌陷.最后,软骨下骨板及关节面塌陷,骨轮廓改变,阶梯状不连续,骨压缩加重,同时髋臼关节面也受损,关节间隙狭窄、骨赘形成,整个关节呈现退行性关节炎改变.
(2)放射性核素扫描采用99mtc磷酸盐骨扫描方法诊断各种骨病临床应用已20余年.对avn诊断敏感性高达80%,比常规x射线检查更早地反映病变情况.常见的骨显示图像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区,提示局部有血管及骨组织再生,病变区周围有修复活动.示踪剂的吸收程度与病情的严重性无正相关.
(3)计算机断层扫描(ct)正常股骨头松质骨在ct片上表现为星点状高密度影.而早期股骨头坏死病人,ct片上可见股骨头坏死很少有骨密度改变,因此不能用作股骨头坏死的早期诊断.故这方面有待于进一步的观察.
(4)磁共振(mri)在其他检查阴性而高度怀疑缺血性坏死时,应作mri检查.在mri检查中,正常的骨软骨和骨髓分别呈低、中和高信号,含多量骨髓的松质骨呈较白的高信号.骨缺血性坏死表现为关节下区的局部异常低信号,可分4型:均匀;不均匀;环状;带状.目前,普遍认为mri是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一.

x线平片作为诊断股骨头坏死的依据只能识别晚期病变,目前,mri与核素骨三相显像已成为诊断股骨头坏死的重要手段,通过对比双侧有症状和无症状的关节,在mri上可以发现临床前期病变,无症状的关节在发现临床表现前数周就可以发现mri的异常.
本病应与早期股骨头转移癌,骨肉瘤,骨斑点症,股骨头骨骺滑脱或股骨头骨骺坏死合并严重关节退行性改变鉴别.

(一)治疗
目前对骨坏死尚缺乏一种可靠有效的治疗方法.这一病理过程一经启动,依靠外力很难阻断,一般需3~5年.其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关.因此对骨坏死应努力做到早期诊断,早期治疗,这会减少或避免畸形的发生,获得良效.骨坏死一旦发生骨外形变形,可造成永久性病损,严重影响患者的生活及劳动能力.
1.西医治疗
(1)非手术疗法:
①限制负重:严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用,以控制病情发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合.主要适用于不宜手术治疗的病人,如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人.可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷,直至临床有关节置换指征为止.
②皮牵引:牵引时应使患肢处于外展内旋位.这样既可缓解周围软组织的痉挛,又能增加髋臼对股骨头的包容量,使压力平均分布,避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形.牵引重量宜适中,因人而异,对一般成人掌握在4kg.每天牵引1次,持续3~4h.
③电刺激:电刺激有成骨作用,能促进骨折愈合,其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关.普遍认为,电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法,也可作为手术辅助治疗.
④减停激素:对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人,在可能的情况下,应换用其他西药或改用中医药治疗,同时在医嘱下逐渐减少激素的用量,以至最终停用.
(2)手术疗法:
①保留股骨头的治疗:
a.钻孔减压:主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗股骨头坏死最简单的手术方法.作用机制是降低骨内压,促进静脉回流.解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长入缺血区.有些文献报道临床有效率可达90%,但多数学者未能得出这样理想的治疗效果.
b.植骨术:因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术.其作用机制是:a.钻孔减压;b.植骨提供机械支撑;c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供,手术方法众多,包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植.早期,常采用中央减压,皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死.
c.截骨术:通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到:a.增加股骨头的负重面积;b.减少股骨头所受压力;c.将股骨头坏死病灶移出负重区,减少局部承受的应力.另外,截骨术本身使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头血循环.截骨方法众多,如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等,其效果相差较大.
②关节成形术:髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术.
a.金属杯关节成形术及关节表面置换术:前者适用于股骨头坏死Ⅲ期,后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ、Ⅳ期,尤其是年轻、活动量及体重大,有可能再次关节修正术的病人.随着全髋关节置换术的出现,这种方法近乎淘汰.
b.股骨头置换术:人工股骨头取代坏死股骨头,保存了尚属正常的髋臼,即使手术失败,再修正也较全髋关节置换术简单,在其理论上的优点,曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术.但由于股骨头坏死好发于20~50岁病人,这些病人活动量大,寿命长,早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷,因此术后假体容易松动,并加重髋臼的磨损,失败率较高,远期效果不理想.
c.全髋关节置换术(total hip replacement,thr):适用于老年及严重股骨头坏死患者.普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响thr临床效果的重要因素.最近,采用多孔面生物固定型假体治疗髋关节骨坏死,克服了骨水泥本身对假体远期疗效的不利影响,为假体的生物性永久固定带来了希望,近、中期临床应用已取得了令人满意的临床效果,其远期疗效尚有待于进一步观察.
d.其他方法:在特殊情况下,对那些不宜进行关节成形术的病人,可考虑行关节融合术和girdlestone髋关节成形术,前者适用于年轻、肥胖、活动量大,尤其是单侧髋关节受累、膝关节及脊柱功能正常的病人.girdlestone关节成形术常需清除股骨头、股骨头颈及髋臼周围骨赘,并通过术后适当处理促使相对骨面间纤维软骨的生成,形成假关节,虽然术后病人有下肢短缩、不稳,但仍能保持良好的关节活动度.同时减轻疼痛症状.
2.中医治疗 骨坏死早期主要表现为局部的僵痛不适,继而出现疼痛加重.活动受限以及肌肉萎缩.在中医看来,早期主要为骨痹,后期则痹证日久,发为痿痹.其原因则有创伤,内损和外邪侵袭.
(1)辨证论治:对于骨坏死的治疗总的原则应为通痹化瘀,补肾健骨.对于早期患者僵痛,活动不适者,应以通痹化瘀为主;对于萎弱失用者,应以补肾健骨为主.前者可用独活寄生汤加减,后者可以健步虎潜丸化裁.
①气滞血瘀:
症状:髋部有外伤史,髋部疼痛,或有肿胀瘀斑,夜间尤甚,痛有定处,痛处拒按,或有跛行及髋关节功能障碍,舌质紫暗,脉沉涩.
治法:活血行气,舒筋活络.
方药:骨坏死Ⅰ号方.
当归尾20g,桃仁9g,红花9g,血竭6g,丹参15g,延胡索9g,柴胡9g,桂枝9g,牛膝9g,党参9g,生地、熟地各15g,炙甘草5g.
②脾肾阳虚:
症状:髋部疼痛,持续绵绵,腰酸腿软,畏寒怕冷,面色?白,身倦乏力,动则汗出,纳少腹胀,便溏,足胫浮肿或全身水肿,舌质淡、苔白滑,脉沉细迟弱.或有长期大量服用糖皮质激素史.
治法:温补脾肾,益气活血通络.
方药:骨坏死Ⅱ号方.
熟地15g,鹿茸6g,仙灵脾10g,白术10g,茯苓10g,炮干姜10g,丹参20g,土鳖虫6g,白芥子6g,骨碎补15g,牛膝10g,炙甘草6g,大枣4枚.
③肝肾亏损:
症状:髋骨疼痛,持续不减,病程已久,髋关节屈伸不利,腰膝酸软,舌苔薄白,脉沉细.
治法:补益肝肾,养血活血.
方药:骨坏死Ⅲ号方.
熟地15g,山药15g,枸杞子15g,全当归15g,白芍10g,黄芪30g,丹参15g,穿山甲10g,地龙10g,骨碎补10g,杜仲10g,牛膝6g.
④寒湿痹阻:
症状:寒邪盛者,髋部冷痛,痛处不移,肢体发冷,得热痛减,入夜痛甚,舌淡、苔薄白,脉沉弦.湿邪胜者,髋部重着钝痛,肢体困重,舌质淡、苔白腻,脉沉或濡.
治法:散寒除湿,行瘀通痹.
方药:骨坏死Ⅳ号方.
独活10g,桑寄生15g,秦艽10g,鸡血藤10g,川乌6g,牛膝5g,生地、熟地各10g,补骨脂15g,全蝎6g,地龙6g,丹参15g,炙甘草6g,细辛3g.
(2)综合治疗:
①中成药:气滞血瘀者用七厘散、跌打丸;脾肾阳虚者用金匮肾气丸;肝肾亏损者用六味地黄丸或乌鸡白凤丸;寒湿痹阻者用寒湿痹冲剂合瘀血痹冲剂.
②针灸疗法:
a.两组穴位交替使用:秩边、环跳、承扶、委中、承山为一组;伏兔、血海、风市、阴陵泉、足三里、丰隆、解溪、太冲为一组.补法或平补平泻,留针30min.半月1个疗程,间休5天.
b.温针:针刺环跳、秩边、居篌、冲门、风市、足三里、绝骨等穴,针后髋部加火罐.7天1个疗程,间休3天.
c.水针刀:先配制磁化骨钙液(重加维丁胶钙针20ml,利多卡因5mg,山莨菪碱注射液5mg,脉络宁注射液10ml,混合备用).同时备用消毒滤过氧气300ml.结合x射线片或ct所示,在病侧大转子骨顶点至髂前上棘连线中点寻找明显压痛点,有时可触到硬结及条索状肿物为治疗点;在腹股沟韧带内侧寻找第二个阳性压痛点;在股骨大转子后上方寻找阳性压痛点作为第三个治疗点;然后常规消毒后,取4号扁圆刃水针刀按肌纤维及血管神经走向平行进针刀,当达到骨膜后,患者有酸、胀感,回抽无血时推注磁化骨钙液20~40ml,然后行水针刀纵横摇摆松解术,每穴松解3~5下后推注消毒过滤氧气60~100ml,按压出水针刀,贴创可贴,后用手按揉治疗点3~5min,以增强氧气松解术的作用,改善股骨头关节内长期缺氧状态,解除关节周围的小血管的痉挛状态,每隔5天治疗1次,7次为1个疗程,3个月为1大疗程.
③推拿疗法:推拿对骨坏死的修复有促进作用.它通过对髋关节周围经络筋脉、穴位起刺激效应,促使血流动力学及微循环等的变化,以改善骨内静脉郁滞,降低骨髓内压力,最终改善骨的血液供应,为新骨生成提供必要的微环境.还可解除髋部周围的肌肉痉挛,防止下肢肌肉失用性萎缩,减轻关节囊粘连,避免因骨外的原因加重髋关节的功能障碍.部位选择患肢髋关节局部,患肢胃经、胆经、膀胱经的经脉循部位及其穴位.手法选择,滚、揉、推、拿、按、搓、摇摆等.施用手法时宜缓慢、柔和,由轻到深透有力,切忌暴力.
④熏洗和热敷法:
a.行气散瘀消肿止痛热敷方:适用于Ⅰ期股骨头坏死或以疼痛为主症者.由当归、透骨草、赤芍、苏木、乳香、没药、红花、桂枝等组成.
b.舒筋活血通络散结热敷方:适用于髋关节功能障碍较重的股骨头坏死患者.由透骨草、鸡血藤、天仙藤、伸筋草、当归、刘寄奴、木瓜、乳香等组成.
c.熏?方:由骨碎补、莪术、石菖蒲、苍耳子、乳香、没药、牛膝、生川乌、草乌、伸筋草、独活等组成.将药物装入布袋内浸透蒸热至45℃,放在髋部先熏后敷,设法使药袋温度保持在40℃左右,每次熏?60min.
d.熏方:由川桂枝、细辛、生川乌、草乌、生南星、生半夏、荜茇、桃仁、红花、伸筋草、丁香等组成.加水加热后熏于髋部可用电路控制加温(<70℃=,每天熏1次,每次30min.
e.药浴方:由骨碎补、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、苏木等组成,药物浸透后煎煮1h,浴时温度控制在40℃,每次浴泡30~40min.
⑤外敷药膏
a.活血止痛膏:鹿角胶100g,川椒60g,荜茇100g,制南星60g,洋金花50g,制马钱子40g,雄黄40g,透骨草200g,土鳖虫200g,红花200g,穿山甲50g,制乳香100g,制没药100g,细辛50g,大黄100g,冰片10g,煅自然铜100g,共为细面.炼蜜调成糊状备用.1~2天换药1次.
b.痛痹散:川乌10g,草乌10g,高良姜15g,肉桂10g,生南星15g,细辛10g,麻黄15g,荜茇15g,红花15g,白芥子30g,白胡椒15g,公丁香15g,干姜15g,附子10g,天麻10g,共研细末,调匀备用.用白酒适量调匀部分药末,敷于环跳穴,厚0.5cm,外用毛巾盖上,1次/d,贴敷1~2h.
⑥中药离子导入:此种疗法是通过中药渗透作用,使药力直达病所,以达活血化瘀、舒筋通络目的.
防己、自然铜、威灵仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、没药、川芎、血竭各50g,浸泡2h,煎30min成汤剂,装瓶中放冰箱中备用.用时取出适量加热到35℃,浸泡药垫,根据药液的离子性,正极导入.将正极铅板相连的药垫置于患髋腹股沟中部下方,负极放在与正极相对应的环跳穴,用砂袋固定.操作时以患者有麻震感为宜.1次/d,每次30min,每2周为1个疗程.间休3天.
⑦功能锻炼:股骨头坏死发生后,应在髋关节不负重的情况下积极进行功能锻炼.它可松弛髋关节挛缩,增强肌力,恢复髋关节的功能,促进气血流通,改善微循环,为骨坏死的修复提供良好条件.
3.护理
(1)护理问题:①心情忧虑、恐惧、悲观等.②疼痛、活动受限.③生活能力下降.④有感染的可能.⑤有发生并发症的可能.⑥对本病缺乏锻炼知识.
(2)护理目标:①消除患者思想顾虑.②缓解疼痛,恢复功能.③预防并发症.③使患者掌握锻炼方法.⑤提高自理能力.
(3)护理措施:
①做好生活护理:关心病人、鼓励病人树立信心,保持良好的情绪.
②局部热疗:可以改善血液循环,促使炎症消散及损伤修复.常用的如tdp治疗机、微波治疗仪等.本组疾病均可采用此法治疗.
③饮食护理:给予高蛋白、高维生素、富含钙质和铁质且易消化的食物,饮食应多样化,保持均衡并富于营养.
④功能锻炼:指导患者进行适当锻炼,减少脊柱、髋关节的畸形程度.每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼.锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉,减轻疼痛,防止锻炼过程中对肌肉的损伤.每次活动量以不引起第2天的关节症状加重为限.配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波、微波、蜡疗等理疗,效果较好,通过理疗起到解除肌肉痉挛,改善血液循环、消炎、止痛等作用.
⑤注意休息,局部保暖.
(4)出院指导:
①嘱病人出院后注意休息,增加营养,以提高机体抵抗力.
②时刻保持乐观情绪,做力所能及的事,对未来充满信心.
③坚持功能锻炼,保持正确姿势.
④全髋关节置换术病人出院后不宜负重,不宜剧烈运动,继续进行功能锻炼,如有不适,随时到医院复查.
(二)预后
导致患者活动功能障碍和肢体的畸形,严重影响患者的正常活动和心肺功能,治疗手段有一定危险性,如肺栓塞、脱位、感染和假体松动等.其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关.

股骨头坏死患者的护理
(1)护理问题:
①心情忧虑,恐惧,悲观等.
②疼痛,活动受限.
③生活能力下降.
④有感染的可能.
⑤有发生并发症的可能.
⑥对本病缺乏锻炼知识.
(2)护理目标:
①消除患者思想顾虑.
②缓解疼痛,恢复功能.
③预防并发症.
③使患者掌握锻炼方法.
⑤提高自理能力.
(3)护理措施:
①做好生活护理:关心病人,鼓励病人树立信心,保持良好的情绪.
②局部热疗:可以改善血液循环,促使炎症消散及损伤修复,常用的如tdp治疗机,微波治疗仪等,本组疾病均可采用此法治疗.
③饮食护理:给予高蛋白,高维生素,富含钙质和铁质且易消化的食物,饮食应多样化,保持均衡并富于营养.
④功能锻炼:指导患者进行适当锻炼,减少脊柱,髋关节的畸形程度,每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼,锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉,减轻疼痛,防止锻炼过程中对肌肉的损伤,每次活动量以不引起第2天的关节症状加重为限,配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波,微波,蜡疗等理疗,效果较好,通过理疗起到解除肌肉痉挛,改善血液循环,消炎,止痛等作用.
⑤注意休息,局部保暖.

1.人群预防
在生产活动及日常生活中,注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤,如大运动量训练,过度长跑等,参与航空或深水作业等工作者,应严格掌握操作规程,防止减压病引起骨坏死,在国防,工业,医疗领域经常接触或应用放射性物质者,应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施,临床对某些必须应用肾上腺皮质类固醇或吲哚美辛类药物治疗的患者,应严格掌握适应证及用药原则,剂量,切勿滥用并定期摄骨盆片.
2.个体预防
(1)一级预防:创造一个良好的生物力学环境,避免应力过分集中,强度过大的活动,对活动量大,劳动负荷大的工作应适当控制工作量和工作节奏,注意劳逸结合,消除或减轻对骨骺部局限性压力,加强对放射性物质,放射线的防护,注意掌握对肾上腺皮质类固醇及吲哚美辛类药物用药的原则.
(2)二级预防:股骨头骨骺坏死可根据髋部轻度疼痛,x射线片示骨化中心较小,骨骺密度不均,硬化囊性变等,髋关节内侧间隙增宽作出早期诊断,对患肢需作外展内旋位牵引或用外展支架,保持40°外展,轻度内旋位,或用石膏固定使股骨头骨骺纳入髋臼内,对有髋部疼痛屈曲畸形的早期患者,避免负重并用高压氧治疗,症状明显者早期手术治疗,可作患肢牵引,待疼痛消失即用支架保护.
(3)三级预防:股骨头无菌坏死Ⅰ期常用骨骺钻孔术,以减压促进坏死骨骺重建;Ⅱ期,Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨头钻孔或同时植入血管等法,近年来也有用胎儿软骨植入修复股骨头无菌坏死取得较好疗效的报道,股骨头骨骺全部受累合并半脱位者可行salter骨盆截骨术,有时行骨盆截骨同时加用粗隆下旋转截骨,术后用髋“人”字石膏固定2~3个月,使股骨头得到较好覆盖.