诊断标准
凡临床症状有主要标准2项以上,或主要标准只有1项,而次要标准或参考标准在4项以上者,可以确诊,如无主要标准,有次要标准1项及参考标准4项以上者,可拟诊为隐性脂肪栓塞.
1.主要标准
(1)皮下出血:可在伤后2~3天左右,双肩前部,锁骨上部,前胸部,腹部等皮肤疏松部位出现,也可见于结膜或眼底,伤后1~2天可成批出现,迅速消失,可反复发生,因此,对骨折病人入院数天内应注意检查.
(2)呼吸系统症状:主要症状为呼吸困难,咳嗽,咳痰(经常有血性),但湿性啰音不是特有症状,典型肺部x线可见全肺出现“暴风雪”状阴影,并常有右心负荷量增加的影像,但这种阴影不一定都能发现,而且如无继发感染,可以很快消失,因此,对可疑病例,可用轻便x线机反复检查.
(3)脑症状:主要表现为头痛,不安,失眠,兴奋,谵妄,错乱,昏睡,昏迷,痉挛,尿失禁等症状,虽很少出现局灶性症状,但偶然可有斜视,瞳孔不等 大及尿崩症等,因此,当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时,应怀疑脂肪栓塞.
2.次要标准
(1)动脉血氧分压:对早期诊断和指导治疗很有价值,如果在8.0kpa(60mmhg)以下则表示有低血氧,有诊断意义,严重时可只有6.67kpa(50mmhg)或更低,出现低血氧的时间不一致,有时可在伤后数小时内发生,有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症,因此,严重外伤应每天监测,并反复测定,一般认为低氧血症出现迟者,症状亦轻.
低氧血症的原因,早期主要是换气和血流比值不正常,以及肺泡中氧扩散障碍;晚期则为真正分流(true shunt)引起,低血氧时,早期可由于过度呼吸,使二氧化碳浓度下降,出现呼吸性碱中毒;晚期则二氧化碳浓度显著上升,出现代谢性酸中毒.
(2)血红蛋白下降(100g/l以下):kontschorer(1936)首先提出脂栓时末梢血红蛋白下降(12h内可下降40~50g/l),他认为是某种毒素引起的溶血现象,但有人认为是肺出血的结果,也有人认为是红细胞聚合增加所致,pipkin认为这种现象发生在肺部x线显示病变出现之前,是有力的诊断线索,因此在入院后数天内应每天检查1次.
3.参考标准
(1)心动过速:gurd认为脉搏在120次/min以上.
(2)高热:超过一般骨折病状,体温38℃ 以上有诊断意义.
(3)尿少及尿中出现脂肪滴:一般浮于尿液上层,故须令病人将尿液完全排空时才能发现,或用导尿法检查.
(4)血小板减少:血小板可急剧下降,有人认为系低血容量所致,或为dic的影响,也有人认为与脂肪小滴凝集有关.
(5)血沉快:红细胞沉降率升高,可分两种,一种为伤后立刻上升;另一种为骨折后第3天急剧上升,因此,伤后5天内可上下午各测1次,gurd认为70mm/h以上有诊断意义.
(6)血清脂肪酶上升:peltiers统计创伤患者32.7%有血清脂肪酶上升,自伤后3~4天开始,7~8天达到高峰,因此3~7天内这种检查极有意义,驹田认为,创伤患者18.4%血清脂肪酶上升(有些药物对脂肪酶活性有影响,如乙醇可以减低其活性,肝素可以增加其活性,检查时应注意),发生肺脂肪栓时,病区肺实质可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子,这种脂酶可以出现于体循环中,引起血清脂酶增高,故有诊断意义.
(7)血中游离脂肪:创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高,用荧光显微镜观察,急性创伤20例中,6例有脂肪滴,有人认为血中脂肪小滴直径在10~20µm就有诊断意义,gurd曾报道用微孔滤器滤过血清,用苏丹Ⅳ染色的方法来测定三酸甘油酯的含量和脂肪球,可以诊断脂肪栓塞,但有人认为其诊断价值不可靠.
4.诊断分级 由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型,因此诊断有一定困难,应结合病史及各项有关指标,全面分析,gurd按上述指标将诊断分为三级:
(1)可疑诊断:严重骨折创伤病员,经过初期处理后,短时间内突然出现脑部症状以及高热,脉速,呼吸困难,咳痰,啰音,甚至肺水肿等,并有轻或中度低氧血症,同时可以除外休克,感染,dic和原有心肺疾患者,应高度怀疑脂肪栓塞,并应立即进一步检查.
(2)早期诊断:严重骨折创伤有明显低血氧,又不能用其他原因解释者,虽无上述的主要诊断指标,但仍有明显的次要指标,如贫血(血红蛋白低于100g/l),血小板减少等,可以初步诊断,但应密切观察,并应开始治疗(包括呼吸支持疗法).
(3)临床诊断:标准如前述.
目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中,有人认为一旦出现脑症状,即应进行血,尿游离脂肪滴的连续观察,如低倍视野内有多个直径>10~50µm的脂滴为阳性,sevitt等曾用肾穿刺活检,认为只要发现脂肪球就可以确诊,但操作有危险,未广泛采用,kelly试用超声波探测脂栓,方法简便,但目前尚在探索阶段,pollak提出伤后4天内连续观察血氧分析,血常规及血,尿脂肪滴,有助于早期诊断,lihiri报道静脉穿刺抽血10ml,待凝固后,除去血清,将血凝块快速冷冻切片染色,如发现脂肪球则为阳性,曾有7例典型脂栓综合征均为阳性,16例骨折病例,10例阳性,其中7例早期采用激素治疗,均未发生脂栓,3例未经治疗,2例发生典型脂栓综合征;6例阴性未发生症状,说明这种方法对预测脂栓的发生率和早期治疗均有指导价值.
鉴别诊断
须注意与脑外伤,休克,败血症,中毒,肺挫伤及肺炎等鉴别.
1.休克: 脂肪栓塞一般血压不下降,没有周围循环衰竭,血液不但无休克时的浓缩,反而稀释,并有血红蛋白下降,血小板减少,血细胞比容减少等,但两者晚期均有dic现象,因此,有人认为脂栓是弥散性血管内凝血引起的后果,wersy等1973年报道21例儿童病例,其中1/3有休克,认为休克可以增加损伤部位的脂肪吸收,伤后2~3天脉搏突然增快,除休克外,临床应注意脂肪栓塞,败血症(感染或同时存在的脓毒性休克,可以引起脂肪栓塞).
2.颅脑伤:无颅脑伤的伤员,如果出现神经系统症状,应注意观察有无脂肪栓塞的可能.
3.呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome) :脂肪栓塞是呼吸窘迫症的原因之一,与外伤,休克,脓毒血症,吸人性肺炎,氧中毒,输血过多,体外循环等引起的呼吸窘迫综合征是相同的,不同点为脂栓造成局部栓塞,栓塞区发生出血及渗出,形成间质性水肿,肺纤维化,呈黑色,可有脓肿及坏死区,并逐渐引起纤维化及囊变,因此气体交换困难,氧分压下降,这是近年来应用人工呼吸的理论根据.
