诊断依据
ct诊断发现sah准确率达99%以上,但对于动脉瘤和脑血管畸形的检出率仅为34%,因此不能作为病因诊断的唯一手段.
在临床上,可以根据ct显示的出血量估计脑血管痉挛的严重程度,即fischer分级.根据该标准,0级为未见出血,脑血管痉挛发生率约为3%,1级为仅见基底池出血,血管痉挛发生率14%,2级为周边脑池或侧裂池出血,血管痉挛发生率38%,3级为广泛sah伴脑实质内血肿,4级为基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血,相应的血管痉挛发生率均超过50%.
全脑血管造影对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率很高,可以清晰显示脑血管各级分支,动脉瘤的位置大小或畸形血管的形态分布,为治疗提供可靠的客观依据,因此一直被作为判断脑血管痉挛的金标准.但也有一定缺点,如,属于一项有创性检查,而且价格相对昂贵,操作复杂,有时不被病人接受.
tcd也是监测sah后脑血管痉挛的一种较好的方法,特别是可以在一天内多次监测,动态观察sah后脑血流动力学变化情况,对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值.其基本原理为通过血流速度的变化估计管腔狭窄的程度,最重要的检测部位通常为双侧mca,也可监测颅外段颈内动脉的血流状况.
正常mca血流速度为30~80 cm/s,一般脑血管痉挛的诊断标准为血流速度超过120 cm/s. tcd的优点为操作简便,价格便宜,对病人无创伤,但通过血流速度间接诊断脑血管痉挛,特异性较高而敏感性相对较低,因此有人提出,将tcd诊断血管痉挛的标准从120 cm/s降低到80 cm/s.如怀疑存在血管痉挛,整个治疗期间均持续动态行tcd检查.
对于微血管痉挛,出现了一种新的检测方法,即正交极化光谱成像.这种方法可以定性和定量分析大脑皮层的微循环,相关文献报告,在sah早期即可见到毛细血管密度显著降低,大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛.
sah早期有55%的患者发生节段性微血管痉挛,血管直径减少可多达75%,由此可引起临床症状,并最终影响临床转归.基于以上发现,该研究作者认为,sah早期,即使脑血管造影或tcd尚未发现血管痉挛,也应尽早开始治疗.
鉴别诊断
1、局灶性癫痫各种类型局灶性癫痫发作的表现与tia有相似性,如癫痫感觉性发作或运动性发作易与tia混淆.无张力性癫痫发作与猝倒发作相似.较可的是进行24小时脑电holter监测,如有局灶性癫痫放电则可确诊为癫痫,如无异常则考虑为tia的可能.ct或mri检查发现脑内有局灶性非梗死性病灶,也可考虑为癫痫.
2、美尼尔病眩晕发作持续时间较长(可达2-3天),伴有耳鸣,多次发作后听力减退,且无其他神经系统定位体征.
3、晕厥病前多有眼发黑、头昏和站立不稳,伴有面色苍白、出冷汗、脉细和血压下降,和一过性意识障碍但倒地后很快恢复,且无神经定位体征.多于直立位发生.
4、偏头痛多起病于青春期,常有家族史,发作以偏侧头痛、呕吐等植物神经症状为主,较少出现局灶性神经功能丧失,发作时间也较长.无论何种因素所致tia都应看作是发生完全性卒中的重要危险因素,尤其是短时间内反复多次发作者.本病可自行缓解,治疗着重于预防复发.
