无特殊人群

无传染性

pa通常起病隐袭.疼痛常比类风湿性关节炎轻,偶而呈急性痛风样起病.发病年龄多在30~40岁之间,13岁以下儿童较少发生.关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻;变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状;亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状.gladman分析pa220例,68%初患银屑病患者,平均经12.8年后出现关节炎;15%患者在1年内发生银屑病和关节炎;17%患者发生关节炎,平均经7.4年出现银屑病.
1.关节表现 moll等及andrews根据银屑病性关节炎的表现特点,将该病分为五种临床类型:
⑴少数指(趾)型:最多见,约占70%.为1个或数个指关节受累,非对称性,伴关节肿胀和腱鞘炎,使指(趾)呈肠膨状.
⑵类风湿关节炎样型:占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手.病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵,对称性受累,近端指关节梭形肿胀,晚期向尺侧偏斜.偶有类风湿结节或类风湿因子阳性.有人诊断,这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠.
⑶不对称性远端指(趾)间关节型:占5%,主要累及远端(趾)间关节.表现为红肿、畸形,常从足趾开始,以后累及其他关节.指骨无尺侧偏斜,疼痛较类风湿性关节炎轻,常伴指甲营养不良,男性较多见.
⑷残毁性关节炎型:占5%,为严重关节破坏型.多侵犯手、足多个关节和骶髂关节.特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,伴或不伴骨质性关节强硬,酷似神经病性关节病,为无痛性.此型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型.
⑸强直性1/" class="s-link">脊椎炎型:占5%,表现为单纯性1/" class="s-link">脊椎炎或1/" class="s-link">脊椎炎与外周关节炎重叠.脊椎病变为非边缘性韧带骨赘,尤多见于胸椎和腰椎,骨突关节间隙狭窄和硬化,椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生,主要发生于颈椎下部.周围关节炎累及远端指(趾)关节,表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎.炎症除发生在滑膜,还可沿肌腱附着点进入骨骼区域.部分病人骶髂关节可受累.本型的临床特点为脊椎僵硬,发生静脉状态后和在早晨,持续30分钟以上.
2.指(趾)甲变化: 据统计pa患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索.因为甲床和指骨有着共同的供血来源,爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变,最终影响其下的关节.已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关,并且两者常发生于同一指(趾).常见的甲变化有:点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等.
3.皮肤表现: 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发性分布.损害为丘疹和斑块,圆形或不规则形,表现覆以丰富的银白色磷屑,鳞屑去除后显露发亮的薄膜,却除薄膜可见点状出血(auspitz征).这三大特征具有诊断意义.
4.其它表现: 在银屑病性关节炎中,可伴发其它系统损害.常见的有:急性前葡萄膜炎,结膜炎,巩膜炎,干燥性角膜炎;炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病;1/" class="s-link">脊椎炎性心脏病,以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征.还可有发热、消瘦、贫血等全身症状.

诊断
诊断根据典型的银屑病皮损及临床症状,特别是关节炎症状以及典型的x线表现,诊断并不困难,必须确定病人患有银屑病或银屑病指甲病,再具备关节损害,血清 类风湿因子阴性,即可作出诊断,但必须注意询问病史和查体要仔细,尤其是隐藏部位的皮肤损害,如头皮发际内,肚脐,会阴和腹股沟等皮肤夹缝处病变易被忽 视,要注意和其他皮肤病相鉴别.
鉴别诊断
1.瑞特综合征 二者的皮损,指甲改变颇为相似,但瑞特综合征有尿道炎和结膜炎,男性病人多有前列腺炎,在累及关节方面,虽然二者都表现为非对称性关节炎,但瑞特综合征多累及下肢负重大关节,而本病多累及远端或近端指间关节,瑞特综合征起病前2周左右常有腹泻或尿路感染史,银屑病性关节炎则多有皮肤银屑病史.
2.类风湿关节炎 二者不仅临床表现相似,而且可以并存,应注意鉴别,若血清类风湿因子阳性,且效价很高或有皮下结节,多为类风湿关节炎,若先有皮肤损害,以后每次关节症状发作均与皮肤损害的出现有关,即应考虑为银屑病性关节炎.
3.痛风 银屑病活动期病人血尿酸常增高,其关节炎若表现为急性单关节或少关节滑膜炎,并有高尿酸血症时,易误诊为痛风,但痛风有典型的发作史,发作前病人常有过度疲劳,暴饮暴食,酗酒等诱因,并对秋水仙碱治疗有效,慢性反复发作常有痛风石形成.
4.骨关节炎 不对称性远端指关节损害应与有heberden结节的骨关节炎相鉴别,骨关节炎的特征是骨质增生,无皮损,血沉正常,而银屑病性关节炎有指端溶骨性损害,伴有皮损,x线呈典型“笔帽状”改变,血沉正常.

1.一般治疗
适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物.
2.药物治疗
药物选择除抗疟药尚有争议外,其他与类风湿关节炎治疗相似.
(1)非甾类抗炎药(nsaids)　适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效.治疗剂量应个体化,只有在一种nsaids足量使用1~2周无效后才更改为另一种.避免两种或两种以上nsaids同时服用.老年人宜选用半衰期短的nsaids药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性cox-2抑制剂,以减少胃肠道的不良反应.
(2)慢作用抗风湿药(dmards) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏.如单用一种dmards无效时也可联合用药,如甲氨蝶呤作为基本药物,加柳氮磺吡啶.以下简述几种常用的dmards:①甲氨蝶呤 对皮损和关节炎均有效,可作为首选药.可口服,肌注和静注,开始每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次,待病情控制后逐渐减量,维持量每周一次.服药期间应定期查血常规和肝功能.②柳氮磺吡啶 对外周关节炎有效.从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日小剂量开始,之后每周增加适宜剂量,如疗效不明显可增至最大量(需要遵医嘱),服药期间应定期查血常规和肝功能.③青霉胺 口服适宜量,口服见效后可逐渐减至维持量.青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复.治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能.④硫唑嘌呤 对皮损也有效,按每日常用剂量起服用,见效后给予维持量.服药期间应定期查血常规和肝功能等.⑤环孢素 美国fda已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效.fda认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的.常用量起始至维持量(遵医嘱).服药期间应查血常规,血肌酐和血压等.⑥来氟米特 用于中、重度病人.
(3)依曲替酯 属芳香维甲酸类.口服适宜剂量(遵医嘱).病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高,孕妇、哺乳期妇女禁用.由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留,所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕.用药期间注意肝功能及血脂等.长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用.
(4)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者.因不良反应多,突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发,因此一般不宜选用,更不应长期使用.但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,可作为dmards起效前的“桥梁”作用.
(5)植物药制剂(雷公藤) 雷公藤多甙日分3次饭后服(剂量遵医嘱).
(6)局部用药 ①关节腔注射长效皮质激素类药物 在急性单关节或少关节炎型可考虑用,但不应反复使用,一年内不宜超过3次,同时避开皮损处,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎.②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物.如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病,使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩.焦油类制剂易污染衣物,有异味,一般可在睡眠时服用.除引起皮肤激惹现象,很少有其他不良反应.
蒽林对轻、中度银屑病有效,但使用不便及其不良反应限制其广泛应用.外用维生素d3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗,有一定副作用,但无污染和异味,不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童.水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗,以提高这些药物的效果.
tazarotene(tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素a衍生物,最明显不良反应是使皮肤变为亮红色,常使人误认为病情恶化,一般不用于皮肤皱褶处,如腹股沟和眼睛周围.其他有黑馏油软膏,喜树酊溶液等.
3.外科治疗
外科手术治疗,如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者.

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用.

个人预防
(1)一级预防:
①去除各种可能的诱发因素,如防治扁桃体炎或上呼吸道感染,避免外伤和精神创伤,刺激,过度紧张等精神因素,保持良好的饮食习惯,忌食辛辣刺激食物.
②加强身体锻炼,提高机体免疫力.
③生活规律,保持舒畅的心情,注意卫生,预防皮肤感染.
④提高对银屑病的认识,本病无传染性,经积极治疗可以缓解.
(2)二级预防:
①早期诊断:银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病,而且多数患者先有银屑病,特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害,如甲下角质增生,甲板增厚,浑浊,失去光泽,血甲,表面高低不平等;而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%,对那些只有关节炎而无银屑病史者,应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位,是否有不易被发现的皮损存在,对本病早期诊断有意义.
②早期治疗:本病为慢性反复进行性,关节性疾病,病因不完全清楚,迄今为止,治疗方法不少,但仍无满意疗法,因此应采取综合疗法,中西医结合.
a.内用药物:如甲氨蝶呤,维生素a,e,c,d等,糖皮质激素,转移因子,胸腺肽注射液(胸腺素),抗生素等.
b.外用药物:2%水杨酸软膏,5%煤焦油软膏等.
c.其他方法:
①沐浴疗法;
②紫外线疗法;
③光化学疗法.
d.中医中药辨证论治.
(3)三级预防
①注意皮肤清洁卫生,防止银屑病复发感染.
②避免精神紧张,保持心情舒畅.
③避免感受风热,热毒及风寒的侵袭.