无特殊人群

无传染性

1.临床表现:淀粉样变性常累及多系统多器官,其临床表现取决于所累及的器官和受累器官的损伤程度,常受侵犯的器官有肾,心,肝,胃肠,舌,脾,神经系统,皮肤等,受累器官表现为器官肿大及功能障碍,例如,肾脏受累,表现为双肾弥漫性病变,肿大,蛋白尿,血尿或肾病综合征,最终发展为肾功能衰竭,心脏受累,表现为心肌肥厚,心脏扩大,传导阻滞,心功能不全,肝脏受累,表现为肝脏肿大,肝功能不全,舌受侵犯,表现为巨舌,疼痛,说话困难等,此外,关节,肌肉,呼吸道,内分泌腺体也可受侵犯而有相应临床表现,若骨髓受累或凝血因子与淀粉样蛋白结合,也可出现血象异常及出血倾向,心包和胸膜受累可引起心包积液,胸腔积液.
2.临床分类:淀粉样变性的分类方法颇多,早年,有按伴随疾病的,有按淀粉样物化学性质的,也有按淀粉样物的器官分布和淀粉样物的染色特性等来分类,但近年来多以临床为主,结合淀粉样物的主要成分来进行分类.

淀粉样变性之实验室检查各指标几乎都无特异性.
1.外周血
血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板一般正常,仅11％患者血红蛋白＜100g/l,此与骨髓瘤者累及骨髓、肾功能不全或胃肠道失血有关.约9％的患者其血小板数＞500×109/l.由于淀粉样物沉淀导致脾功能减退所致.
2.生化检查
部分患者有碱性磷酸酶增高,除考虑肝脏受累外,更多地认为是充血性心力衰竭所致.转氨酶胆红素在正常范围内,部分患者可见增高,如有明显增高则常提示疾病已届晚期.合并肾病综合征者有半数出现胆固醇升高,部分有三酰甘油升高.另外,5％患者x因子缺陷,但很少引起出血.部分患者其血清肌酐≥180μmol/l,而半数患者则完全正常.
3.血清蛋白
约一半原发性淀粉样变性患者,其蛋白电泳中可见单克隆蛋白,若进一步作免疫电泳或免疫固定法,则阳性率可达72％.中位m蛋白14g/l(m蛋白)少数＞30g/l,约1/4患者出现丙球蛋白血症.k/λ为1:2.3.
4.尿蛋白
部分患者有尿蛋白.少数患者其浓缩尿电泳示白蛋白峰.部分患者经免疫电泳或者免疫固定法测得尿中有m蛋白.24小时尿轻链排出量为0.01~6.6g,平均为0.4g,部分患者＞3g/24h.总之,在诊断为原发性淀粉样变性的患者中,大部分其血清或尿中发现m蛋白.
5.血沉
血沉增快.
6.刚果红试验
怀疑此病时可做刚果红试验:以1％刚果红溶液0.22ml/kg,由静脉注射,在4分钟及1小时后各取静脉血10ml.用双份血清标本做比色检查,可得染剂留存在血清中的百分比.在正常人体内,此染剂由肝脏徐缓排泄,1小时最多排泄量为40％.由于患者的淀粉样物迅速吸收刚果红,1小时甚至4分钟后血清标本已失去大部分的染剂,有助于诊断.同时应收集1小时后尿液,检查有无染剂.如无染剂则可确定诊断,如带染剂应考虑类脂性肾病而予以鉴别.
7.骨髓涂片
部分原发性淀粉样变性患者其骨髓中浆细胞≤10％,部分患者其骨髓浆细胞≥20％,平均7％(1％~95％).
8.心脏彩色超声心动图
显示心肌肥厚及颗粒状强光点.
9.组织活检
在光学显微镜下可见无定形物质沉淀于细胞之间,经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光是淀粉样物质的特征.
10.免疫组化检测
应用酶标或荧光标记抗λ或抗k抗体进行免疫组化检查,可证实该淀粉样物质是λ链或k链.

诊断标准
(1)原因不明的器官肿大和(或)器官功能不全.
(2)血和(或)尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在.
(3)活体组织病理检查及刚果红染色证实为淀粉样变性并经免疫组化检查证实为λ链或κ链.
在上述3项中,第3项活体组织检查是诊断本病的必需条件.
诊断评析
(1)由于本病的临床表现多种多样且无特异性,因此不能仅仅依据临床表现诊断本病,例如,肝脏肿大既可由本病引起,也可由肝炎病毒,寄生虫,细菌感染,代谢病,肿瘤等多种原因引起,但是,临床表现会给我们临床诊断思维以启迪,当遇到原因不明的器官肿大和器官功能不全的患者时,能想到淀粉样变性的可能性,进行有关检查,即可明确诊断而避免漏诊或误诊,关于发病年龄,虽然本病多见于中老年人,但也发生于儿童,因此不可把发病年龄绝对化.
(2)血和(或)尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链见于本病多数患者,但少数本病患者血,尿中均检测不到单克隆免疫球蛋白轻链,而且单克隆免疫球蛋白轻链也可见于其他疾病(多发性骨髓瘤,waldenström巨球蛋白血症,mgus,自身免疫性疾病,慢性淋巴细胞白血病,淋巴瘤等),因此,血和尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链有利于本病的诊断,但不是诊断本病的必需条件.
(3)活体组织病理检查证实为淀粉样变是诊断本病的必需条件:此项检查必须包括:
①在光学显微镜下,可见无定形淀粉样物质广泛沉淀在组织细胞之间,经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光,
②经酶标或荧光标记的抗λ抗体或抗κ抗体的免疫组化检查,证实沉淀于细胞之间的淀粉样物质是λ轻链或κ轻链,第①点只能证实是否是淀粉样变性,各种不同类型的淀粉样变性均呈阳性,第②点则是原发性系统性淀粉样变性和伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性所特有的特点,因此,只有活体组织病理检查结果符合上述两点,才能作为诊断本病的依据.
(4)心脏是本病常累及的器官:彩色超声心动图检查可见半数以上本病患者有心肌肥厚,心肌有强亮光点图像,有一定特异性,但此项检查的阳性发现仅能作为有利于本病诊断的佐证,而不能作为确诊本病的依据,本病的确诊依赖上述活体组织的病理检查及免疫组化检测.
鉴别诊断
本病的鉴别诊断应分为两步走:第一步是淀粉样变性与其他疾病的鉴别;第二步是肯定了淀粉样变性诊断之后,对淀粉样变性类型的鉴别,因为不同类型淀粉样变性在治疗及预后方面均有所不同,故淀粉样变性类型的鉴别具有重要的临床意义,而此点易被忽略.
本病呈慢性病程,多发于中老年人,对中老年人不明原因的器官慢性肿大和(或)功能不全,应想到本病的可能性,尤其对不明原因的多器官(心,肾,肝,脾,舌等)肿大和功能不全,应将此病列为鉴别疾病之一,由于本病的临床表现不具特异性,故多采用排除法,即对找不到明确原因的器官肿大和功能不全,应将本病列为必须排查的疾病之一,最终的诊断则依赖活体组织的病理检查.
当活体组织的病理检查(光学显微镜,刚果红染色后偏振光下检测)证实为淀粉样变性后,进而应鉴别淀粉样变性的类型,淀粉样变性类型的鉴别依据临床表现特点和淀粉样变性物质(蛋白质)的生物化学特点,若临床表现为多系统,多器官受累,患者又无血液透析史,家族史,多神经病变,则基本上可以排除血透相关淀粉样变性,家族性地中海热,家族性多神经病,老年性淀粉样变性,中枢神经系统淀粉样变性及局限性淀粉样变性,而应考虑原发性系统性淀粉样变性,伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性和继发性系统性淀粉样变性,这3种系统性淀粉样变性的鉴别既依据临床表现,也依据淀粉样物质特性的鉴定,伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性病人应有骨髓瘤的临床表现(骨痛,贫血,感染,高黏滞血综合征,高钙血症等),骨穿可见骨髓瘤细胞,x线检查可见溶骨性病变,蛋白电泳可见m蛋白,故不难与原发性系统性淀粉样变性区别,继发性系统性淀粉样变性多继发于慢性感染性疾病(结核病,骨髓炎,支气管扩张,麻风等)或慢性炎症(如类风湿关节炎,舍格伦综合征),临床上有原发病(感染或炎症)的显著表现,可资鉴别,其次,原发性系统性淀粉样变性的蛋白质是免疫球蛋白的轻链λ或κ,而继发性系统性淀粉样变性的蛋白质是aa蛋白,应用酶标或荧光标记的单抗检测,即可区分两者.

1.对症治疗
针对原发病而防止淀粉样变性产生,淀粉样变性本身是对症治疗,肾淀粉样变性的患者可进行肾移植,存活期较其他肾病长,但早期的死亡率较高,淀粉样变性最终会在供体肾内复发,但有些移植者可存活10年.
2.药物治疗
治疗计划中常用的药物,有强的松、美法仑或强的松、美法仑、秋水仙等,正在进行临床试验用以比较这些治疗计划.①干细胞移植计划尚有争议.②洋地黄可用于淀粉样心脏病可能出现心律失常的患者中,但需谨慎使用.③心脏移植已取得成功,需严格选择患者.④秋水仙用于防止家族性地中海热患者的急性发作,且显示经治疗后无新的淀粉样物质出现,淀粉样变性呈下降趋势.⑤应用转变的转甲状腺素,肝移植切除突变蛋白的合成部位对遗传性淀粉样变性进行治疗已取得很好的疗效.

注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于身体的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复.

预防:
1、由于淀粉样变性病病因不清,所以没有方法预防原发性淀粉样变病.
2、继发性淀粉样变性病只能通过预防或有效的治疗引发淀粉样变性病的炎症疾病,例如肺结核和风湿性关节炎.如果能够用药物来控制风湿性关节炎的话,发展成为继发性淀粉样变性病的可能性就会减少.
本症病因和发病机制尚未明了,预防重点:一是积极防治慢性感染性疾病;二是做好遗传咨询工作.