好发于中老年男性

无传染性

真性红细胞增多症
中老年发病,男性多见.起病隐匿,偶然查血时发现.血液黏滞度增高可致血流缓慢和组织缺氧,表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状.伴血小板增多时,可有血栓形成和梗死.常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管,严重时瘫痪.嗜碱性粒细胞增多,其嗜碱颗粒富有组胺,大量释放刺激胃腺壁细胞,可致消化性溃疡;刺激皮肤有明显瘙痒症.血管内膜损伤、血小板第3因子减少、血块回缩不良等,可致出血倾向.高尿酸血症可产生继发性痛风、肾结石及肾功能损害.
患者皮肤和黏膜显著红紫,尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端(指趾及大小鱼际)为甚.眼结合膜显著充血.患者后期可合并肝硬化,称为mosse综合征.患者多有脾大,可发生脾梗死,引起脾周围炎.约半数病例有高血压.gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大.
原发性血小板增多症
起病缓慢,可有疲劳、乏力.以血小板增多,脾大,出血或血栓形成为主要临床表现.
原发性骨髓纤维化症
中位发病年龄为60岁,起病隐匿,偶然发现脾大而就诊.症状包括乏力、体重下降、食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心动过速等.少数有骨骼疼痛和出血.严重贫血和出血为本症的晚期表现.少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石.也有合并肝硬化,因肝及门静脉血栓形成,而致门静脉高压症.

1、真性红细胞增多症

(1)血液

红细胞容量增加,血浆容量正常.红细胞计数(6~10)×1012/l,血红蛋白170~240g/l.由于缺铁,呈小细胞低色素性红细胞增多.网织红细胞计数正常,可有少数幼红细胞.白细胞增多,(10~30)×109/l,可见中幼及晚幼粒细胞.中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高.可有血小板增多,(300~1000)×109/l.血液黏滞性约为正常的5~8倍.放射性核素测定血容量增多.

(2)骨髓

各系造血细胞都显著增生,脂肪组织减少.粒红比例常下降.铁染色显示贮存铁减少.巨核细胞增生常较明显.

(3)血液生化

多数患者血尿酸增加.可有高组胺血症和高组胺尿症.血清维生素b12及维生素b12结合力增加.血清铁降低.血液和尿中红细胞生成素(epo)减少.

2、原发性血小板增多症

(1)血液

血小板(1000~3000)×109/l,涂片中血小板聚集成堆,大小不一,偶见巨核细胞碎片.聚集试验中血小板对胶原、adp及花生四烯酸诱导的聚集反应下降,对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一.白细胞增多(10~30)×109/l之间,中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高.如半固体细胞培养有自发性cfu-meg形成,则有利本病的诊断.

(2)骨髓象

各系明显增生,以巨核细胞和血小板增生为主.

3、原发性骨髓纤维化症

(1)血液

正常细胞贫血,外周血有少量幼红细胞.成熟红细胞形态大小不一,常发现泪滴形红细胞,有辅助诊断价值.白细胞数增多或正常,可见中幼及晚幼粒细胞,甚至出现少数原粒及早幼粒细胞.中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高.血尿酸增高,无ph染色体.晚期白细胞和血小板减少.

(2)骨髓

穿刺常呈干抽.疾病早期骨髓有核细胞增生,特别是粒系和巨核细胞,但后期显示再生低下.骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生.

(3)脾穿刺

表现类似骨髓穿刺涂片,尤以巨核细胞增多最为明显.

(4)肝穿刺

有髓外造血象,肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生.

(5)x线检查

部分患者盆骨、脊柱、长骨近端有骨质硬化征象,骨质密度增高,小梁变粗和模糊,并有不规则骨质疏松透亮区.

真性红细胞增多症
主要诊断指标:①红细胞量大于正常平均值的25%,或血红蛋白量男>185g/l,女>165g/l;②无继发性红细胞增多的原因存在,动脉血po2≥92%;③脾大;④骨髓细胞有非ph染色体或非bcr-abl融合基因的克隆性遗传异常;⑤有内源性cfu-e,即不加epo,cfu-e可自发生.次要诊断指标:①血小板大于400×109/l;②白细胞大于12×109/l;③骨髓活检示全髓细胞增生,以红系和巨核系增生为主;④血清epo偏低.当存在主要诊断标准①+②+任一条其他主要诊断标准或主要诊断标准①+②+任两条次要诊断指标时即可诊断真性红细胞增多症.
需排除:①继发性红细胞增多症,见于a.慢性缺氧状态,如高原居住、肺气肿、发绀性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等;b.大量吸烟使碳氧血红蛋白增高和异常血红蛋白病时,因氧离子亲和曲线左移,与氧的亲和力增高,引起组织缺氧,可产生红细胞增多;c.分泌epo增多的情况,例如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或患肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时.②相对性红细胞增多症,见于脱水,烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液浓缩.
原发性血小板增多症
血小板持续大于600×109/l,骨髓以巨核系增生为主.能除外继发性血小板增多症,骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病者,即可诊断本病.继发性血小板增多症见于慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、脾切除术后或使用肾上腺素后.骨髓增生性疾病包括真性红细胞增多症,慢性髓细胞白血病,慢性原发性骨髓纤维化.
原发性骨髓纤维化症
中老年,巨脾,外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血,ph染色体阴性.多次骨髓“干抽”.骨髓活检发现胶原纤维增生,则可诊断.肝、脾及淋巴结穿刺可发现造血灶,提示髓样化生.本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别.此外,恶性肿瘤骨髓转移,以及血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等,均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生,也应与本病鉴别.

(一)静脉放血
每隔2~3天放血200~400ml,直至红细胞数在6.0×1012/l以下,血细胞比容在0.50以下.较年轻的患者可仅采用放血治疗.应注意:①放血后红细胞及血小板可能会反跳性增高;②反复放血可加重缺铁;③老年及有心血管病者,放血后有诱发血栓形成的可能.使用血细胞分离机单采大量红细胞时,应以同样速率补充与单采红细胞等容积的同型血浆或代血浆,以保持血容量并降低血黏滞度,避免放血后血栓形成的危险.放血治疗后需用药物才能维持红细胞在接近正常的水平.
(二)化学治疗
羟基脲是一种核糖核酸还原酶抑制剂,每日剂量为10~20mg/kg,维持白细胞(3.5~5)×109/l,可长期间歇应用,以保持红细胞在正常水平.
环磷酰胺、白消安、美法仑及苯丁酸氮芥等不宜长期使用.
(三)α-干扰素
抑制细胞增殖,300万u/m2,每周3次,皮下注射.
放射性核素磷(32p)会引起继发性白血病,现基本不用.
原发性血小板增多症
(一)血小板单采术(plateletpheresis)
可迅速减少血小板量,常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时.每次循环血量约为患者的1.5倍血容量,连续3天,每天一次.
(二)骨髓抑制药
年轻无血栓及出血者,不一定需用骨髓抑制药.血小板大于1000×109/l,有反复血栓及出血的老年患者应积极治疗.羟基脲每日15mg/kg,可长期间歇用药.白消安、32p效果佳,但有引起继发性白血病的危险,现已少用.
(三)α-干扰素
抑制细胞增殖,300万u/m2,每周3次,皮下注射.
放射性核素磷(32p)会引起继发性白血病,现基本不用.
(四)抗凝治疗
阿司匹林等有对抗血小板自发凝集的作用.
原发性骨髓纤维化症
1.小剂量反应停和激素治疗 反应停50mg/d,泼尼松30mg/d,连用3个月,约60%的患者有脾缩小,血小板增加,白细胞减少的疗效.
2.纠正贫血 严重贫血可输红细胞.司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放,红细胞生成素也有一定疗效.
3.羟基脲和活性维生素d3(骨化三醇,calcitriol) 当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时,可用小剂量羟基脲口服.活性维生素d3,(骨化三醇,calcitriol)被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用.每日0.5~1.0μg口服,个别病例有效.
4.脾切除 指征:①脾大引起压迫和(或)脾梗死疼痛难以忍受;②无法控制的溶血;③并发食管静脉曲张破裂出血.但是,脾切除后可使肝迅速增大,肝功能衰竭或血小板增多,有形成血栓的可能,因而应慎重考虑.
5.异体造血干细胞移植 可根治本病,但相关失败率高.

真性红细胞增多症:可生存10~15年以上.出血、血栓形成和栓塞是主要死因.个别可演变为急性白血病,大多2~3年内死亡.
原发性血小板增多症:进展缓慢,多年保持良性过程.约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病.
原发性骨髓纤维化症:肯定诊断后中位生存期为5年.近20%的患者最后演变为急性白血病.死因多为严重贫血、心力衰竭、出血或反复感染.