无特发人群

无传染性["接触传播"]

破伤风的潜伏期平均为6~10日,亦有短于24小时或长达20~30日,甚至数月,或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后,才发生破伤风.新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病,故俗称“七日风”.一般来说,潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,死亡率越高.
病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状.这些前驱症状一般持续12~24小时,接着出现典型的肌强烈收缩,最初是咬肌,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌.病人开始感到咀嚼不便,张口困难,随后有牙关紧闭,面部表情肌群呈阵发性痉挛,使病人具有独特的“苦笑”表情.颈项肌痉挛时,出现颈项强直,头略向后仰,不能做点头动作.背腹肌同时收缩,但背肌力量较强,以致腰部前凸,头及足后屈,形成背弓,称为“角弓反张”状.四肢肌收缩时,因屈肌经伸肌有力,肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态.在持续紧张收缩的基础上,任何轻微刺激,如光线、声响、震动或触碰病人身体,均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐.
每次发作持续数秒至数分钟,病人面色紫绀,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,头频频后仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦.发作的间歇期间,疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛.强烈的肌痉挛,有时可使肌断裂,甚至发生骨折.膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留.持续性呼吸肌群和膈肌痉挛,可以造成呼吸停止,以致病人死亡.疾病期间,病人神志始终清楚,一般无高热.高热的出现往往提示有肺炎的发生.病程一般为3~4周.自第二周后,随病程的延长,症状逐渐减轻.但在痊愈后的一个较长时间内,某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象.

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现,当有肺部继发感染时,白细胞计数可明显增高,痰培养可发现相应的病原菌,伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌,约30%患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌,由于破伤风的临床表现较为特异,尤其症状典型时诊断不难,故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据.

诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断.
鉴别诊断
1、化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛.病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等,神志有时不清.脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等.
2、狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主.咽肌应激性增强,病人听见水声或看见水,咽骨立即发生痉挛,剧痛,喝水不能下咽,并流大量口涎.
3、其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等.

目前对破伤风的认识是防重于治.破伤风是可以预防的,措施包括注射破伤风类毒素主动免疫,正确处理伤口,以及在伤后采用被动免疫预防发病.治疗措施主要有:
1.凡能找到伤口,伤口内存留坏死组织、引流不畅者,应在抗毒血清治疗后,在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流,局部可用3%过氧化氢溶液冲洗.有的伤口看上去已愈合,应仔细检查痂下有无窦道或死腔.
2.抗毒素的应用.目的是中和游离的毒素.所以只在早期有效,毒素已与神经组织结合,则难收效.分别由肌肉注射与静脉滴入.静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中,缓慢滴入.用药前应作皮内过敏试验.连续应用或加大剂量并无意义,且易致过敏反应和血清病.破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效,一般只用一次.
3.患者入院后,应住隔离病室,避免光、声等刺激;避免骚扰患者.据情可交替使用镇静、解痉药物,以减少患者的痉挛和痛苦.可供选用的药物有:10%水化氯醛,保留灌肠量;苯巴比妥钠肌肉注射;地西泮肌肉注射或静脉滴注,一般每日一次.病情较重者,可用冬眠1号合剂,静脉缓慢滴入,但低血容量时忌用.痉挛发作频繁不易控制者,可用硫喷妥钠缓慢静注,但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制.用于已作气管切开者比较安全.但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物,可酌情用洛贝林、可拉明等.
4.注意防治并发症.主要并发症在呼吸道,如窒息、肺不张、肺部感染;防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等.对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者,应尽早进行气管切开,以便改善通气,清除呼吸道分泌物,必要时可进行人工辅助呼吸.还可利用高压氧舱辅助治疗.气管切开患者应注意作好呼吸道管理,包括气道雾化、湿化、冲洗等.要定时翻身、拍背,以利排痰,并预防压疮.必要时专人护理,防止意外;严格无菌技术,防止交叉感染.已并发肺部感染者,根据菌种选用抗生素.
5.由于患者不断阵发痉挛,出大汗等,故每日消耗热量和水分丢失较多.因此要十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素)补充和水与电解质平衡的调整.必要时可采用中心静脉肠外营养.
6.抗生素治疗.抗生素可选用青霉素肌肉注射,或大剂量静脉滴注,可抑制破伤风梭菌.也可给甲硝唑,分次口服或静脉滴注,持续7~10天.如伤口有混合感染.则相应选用抗菌药物.

破伤风对症护理
1、病室要求遮光,安静,温度15~20℃,湿度60%左右,避免外界刺激.
2、保持呼吸道通畅,预防呼吸道并发症包括协助排痰、吸痰;给雾化吸入;给氧;做好气管切开的护理;防止受凉;防止进食时误吸等.
3、加强营养,维持体液平衡给口服、管饲或静脉营养;静脉输液、输血浆、清蛋白等.
4、预防损伤如加床防护栏,防坠床;抽搐发作时,牙垫,防舌咬伤.
5、加强基础护理根据病情提供相应的护理.
6、人工冬眠护理监测生命体征;调整冬眠药物滴速;观察冬眠并发症.
7、导尿及导尿管护理抽搐严重者,常规留置导尿管,并做好有关护理.
8、严格隔离消毒病人住隔离病房,专人护理,护理人员应穿隔离衣;器械物品为病人专用,敷料应焚烧,器械需经特殊处理后才能高压灭菌.

破伤风日常预防
1、正确处理伤口.对于一般小的伤口,可先用清水或肥皂水把伤口外面的泥、灰冲洗干净.有条件的,可在伤口涂上碘酒或云南白药等消毒药物,然后在伤口上盖一块干净的布,轻轻包扎好即可.对于一些大的伤口,可先用干净的纱布缠住伤口,然后迅速去医院治疗.
2、注意产妇卫生.
3、注射预防针.
4、内服中药.
破伤风健康教育
破伤风的预防包括自动免疫,被动免疫和受伤后的清创处理及围生期保护.
1、主动免疫:我国早已将百日咳菌苗,白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫,接种对象为3~5月龄幼儿,第1年皮下注射0.25ml,0.5ml和0.5ml共3次,间隔4周,第2年皮下注射0.5ml 1次,并在1岁半至2岁再复种1次,以后每隔2年可加强注射1次1ml,直至入学前以保持抗体水平,对未进行过破伤风主动免疫的军人及易受伤的职业工作者,可采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素进行人群免疫,具有经济安全有效的特点,方法为第1年肌内注射2次,每次0.5ml,间隔4~8周,第2年肌内注射0.5ml,以后每5~10年加强注射1次,即可维持有效抗体水平,在受伤时还可追加注射1次,以达到增强抗体水平,破伤风类毒素免疫性强,接种后成功率高,很少有接种后再发病者.
在破伤风发病较高的地区,提倡孕妇在妊娠后期进行破伤风免疫,方法为每次破伤风类毒素0.5ml肌内注射,共注射3次,间隔1个月,末次注射应在分娩前1个月,这不仅可保持产妇在分娩时有较高抗体水平,而且有足够的抗体传递给婴儿,达到有效的保护预防作用,世界卫生组织曾广泛在全球推行儿童破伤风免疫计划,希望在2000年全球基本消灭破伤风,可惜这一目标尚远未达到,来自美,英等国的计划免疫监测报告显示,破伤风保护抗体,随年龄增长而逐渐下降,在成人中仅约60%左右的人具有保护性抗体,因此,如何保护老年人和进一步在发展中国家普及破伤风免疫计划仍是尚待努力的问题.
2、被动免疫:主要用于未进行破伤风自动免疫的受伤者,采用破伤风抗毒素tat,1000~2000u,1次注射,注射前需先作皮试,如皮试阳性者则应改为脱敏注射法分次给予,注射后可维持保护期约10天,亦可用人破伤风免疫球蛋白htig500~1000u肌内注射,可维持保护期3~4周,为加强保护效果,最好同时开始建立主动免疫,进行被动免疫后,仍可能有部分人发病,但通常潜伏期长,病情亦较轻.
3、伤口处理:对伤口的及时彻底清创和处理,能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖,包括对产妇产程中的严格消毒,均有肯定的预防作用,此外,如伤口较深或污染严重者,应及早选用适当抗生素预防和控制感染,一般主张在受伤6h内应用最好,疗程3~5天,目的主要是控制需氧化脓菌的感染,进而避免造成厌氧的微环境,达到控制和预防破伤风梭菌生长繁殖的目的.